余智濤 王悅輝 李綺瀚 李學(xué)化

超聲刀經(jīng)肛門治療直腸腺瘤的臨床研究

余智濤 王悅輝 李綺瀚 李學(xué)化

為探討超聲刀經(jīng)肛門局部切除直腸腺瘤的優(yōu)缺點及治療效果。對我院2007年10月至2010年4月超聲刀和電刀經(jīng)肛門局部切除直腸腺瘤60例患者的臨床資料進(jìn)行分組對比分析。結(jié)果超聲刀經(jīng)肛門局部切除低位直腸腺瘤具有操作簡單，時間短，術(shù)中視野清楚，黏膜切除的大小及形狀易被操作者所操控，黏膜整塊切除率高，病灶清除徹底，易于進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)評估，擴大了常規(guī)手段治療的適應(yīng)證范圍;而且具有低并發(fā)癥、傷口愈合快、療效高及保持良好術(shù)后肛門功能，提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點。能應(yīng)用于直腸腺瘤及經(jīng)選擇的早期癌變的治療，也能應(yīng)用于治療不能耐受大手術(shù)的病例。

超聲刀;直腸腺瘤;經(jīng)肛門;局部切除術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例直腸腺瘤患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡及病理活檢，腫物較大者行16排螺旋CT檢查，明確腫物位置、深淺、性質(zhì)、息肉范圍、大小、有無蒂或廣基、亞蒂。超聲刀組:30例患者中男13例，女17例，年齡25～69歲，平均48歲。腺瘤性質(zhì):絨毛狀腺瘤20例，管狀腺瘤6例，混合性4例，其中部分癌變3例;腫瘤下緣距齒狀線4～10 cm 18例，≤4 cm 12例，平均6 cm;直徑≥3 cm 18例，＜3 cm 12例，平均3.2 cm，最大腺瘤4.5 cm×3.0 cm×2.5 cm。對照組:30例患者中，男16例，女14例。年齡20～72歲，平均44歲。腺瘤性質(zhì):絨毛狀14例，管狀腺瘤10例，混合性6例，其中部分癌變2例。腫瘤下緣距齒狀線4～10 cm 15例，≤4 cm 15例，平均5 cm;直徑≥3 cm 16例，＜3 cm 14例，平均2.4 cm，最大腺瘤3.8 cm×3.0 cm×2.0 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡腺瘤已有部分癌變并浸潤到蒂部者;腺瘤基底 ＞6 cm，切除后缺損較大愈合困難者;腺瘤距齒線 ＞12 cm者;腺瘤病患者;有嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病、肝腎功能異常和凝血功能障礙的患者，以及合并有直腸急慢性炎癥者等。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 兩組均用骶管麻醉或硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位或俯臥位。腺瘤距齒線在6～10 cm者，用彎形拉鉤擴張肛門，在距腫物下端及左右1～2 cm處黏膜用4號絲線2條縫扎向下牽引固定;在5 cm內(nèi)則用半環(huán)型擴肛器擴張肛門顯露術(shù)野。腺瘤基底注射生理鹽水使病變黏膜充分隆起，以便夾持切割分離。切除深度取決于腺瘤的分化程度和侵潤深度，行部分腸壁切除或全層腸壁切除。術(shù)中注意無瘤技術(shù)，避免損傷及擠壓腺瘤，以防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及創(chuàng)面腺瘤種植，切除后直腸腔內(nèi)用43℃蒸餾水沖洗。切口用可吸收縫線作橫行縫合，以防狹窄;切口較大時可作部分縫合，以縮小創(chuàng)面加快愈合;結(jié)束時再次檢查創(chuàng)面，確保無殘留及活動性出血點。超聲刀組:采用美國強生公司數(shù)碼超聲切割止血刀GEN 300系列，彎型刀頭。切割時切口距腺瘤邊緣0.5～1 cm，將腺瘤、黏膜、黏膜下層及部分肌層整塊分離切除，或作全層腸壁切除。對照組:采用電刀沿腺瘤邊緣0.5～1 cm處黏膜作切口，將黏膜、黏膜下層及部分肌層分離切除，或作全層腸壁切除;遇到搏動性出血點予用可吸收縫線結(jié)扎止血。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后控便1～2 d，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。常規(guī)使用抗生素治療3 d，口服邁之靈片，每日便后用太寧膏納肛等，每晚甲硝唑注射液100 ml保留灌腸。

2.3 結(jié)果 兩組患者在術(shù)后疼痛(兩組均未作特殊止痛處理)、術(shù)后肛門功能、治愈率、術(shù)后復(fù)發(fā)率 (隨訪1年)方面比較，無明顯差異;但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，有明顯差異。見表。

表 兩種手術(shù)方法治療結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后3個月、6個月、12個月行電子腸鏡或肛門鏡檢查，無腸瘺、直腸陰道瘺，無直腸肛門狹窄發(fā)生。隨訪56例，失訪4例，隨訪率93%;5例≥3 cm者術(shù)后6個月復(fù)發(fā)(超聲刀組2例對照組3例)，予再次經(jīng)肛門手術(shù)。

4 討論

腺瘤性息肉是大腸黏膜上皮細(xì)胞增生的真性腫瘤，單發(fā)者稱腺瘤，多發(fā)者則為腺瘤病，屬癌前病變。腺瘤的分布直腸占60% ～70%，乙狀結(jié)腸20% ～30%，僅10%的腺瘤分布在其余腸段上。腺瘤屬癌前病變的概念已得到普遍的公認(rèn)，腺瘤癌變的可能性與腺瘤大小及組織學(xué)類型有密切關(guān)系，管狀腺瘤直徑在1～2 cm癌變率為10%，＞2 cm癌變率為35%，管狀絨毛狀腺瘤直徑在1～2 cm，癌變率46%，＞2 cm癌變率76%，絨毛狀腺瘤直徑在1～2 cm之間癌變率為10%，＞2 cm癌變率 53%［1］。

超聲刀又稱“超聲切割止血刀”，由于采用超聲切割凝固原理，使與刀頭接觸組織內(nèi)的水分子氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂細(xì)胞崩解，組織迅速被切開或凝固，血管閉合，從而達(dá)到切割組織和止血的目的，具有切割精確、可控性強、止血牢固的優(yōu)點;同時，超聲刀分離組織采用高頻超聲能量切斷組織中蛋白氫鍵，沒有電流通過機體，分離組織時的溫度相對較低，在特定時間里熱傳導(dǎo)對組織的損傷并不是線性的，不會發(fā)生傳導(dǎo)性組織損傷，可避免深度的組織熱損傷和腸穿孔 (周圍熱損傷＜1.5 mm)，因此超聲刀腺瘤切除顯著減輕水腫及疼痛，其原因可能與組織熱損傷有關(guān)［2］。我們采用彎形刀頭，有足夠的弧形，可以在狹小的空間里操作，切除腫瘤較為容易;刀頭用于切割的銳面較薄，被切割的軟組織的熱傷害較小，很少產(chǎn)生煙霧和焦痂，而且超聲刀可凝固3 mm以下血管，止血可靠，因此在整個手術(shù)過程中可以做到無血境界，手術(shù)視野不受影響，能夠很快完成手術(shù)，提高了手術(shù)的安全性和縮短了手術(shù)時間。由于超聲刀為“低溫刀”，其側(cè)方熱損傷輕微，經(jīng)切割后的創(chuàng)緣水腫輕微，消退較快;加上避免創(chuàng)面縫拆，所以創(chuàng)面干凈、平伏、整齊，術(shù)后第2天就相當(dāng)于傳統(tǒng)手術(shù)后8～10 d的創(chuàng)面外觀，使創(chuàng)面術(shù)后的炎癥水腫期和肉芽增長期迅速拉近，傷口愈合快，療效高，平均住院時間較傳統(tǒng)手術(shù)縮短 8～10 d［3］。

超聲刀經(jīng)肛門局部切除低位直腸腺瘤具有操作簡單，時間短，術(shù)中視野清楚，黏膜切除的大小及形狀易被操作者所操控，黏膜整塊切除率高，病灶清除徹底，易于進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)評估，擴大了常規(guī)手段治療適應(yīng)證范圍;而且具有術(shù)后并發(fā)癥少、傷口愈合快，療效高及保持良好術(shù)后肛門功能，提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點。能應(yīng)用于直腸腺瘤及經(jīng)選擇的早期癌變的治療，也能應(yīng)用于治療不能耐受大手術(shù)的病例。

［1］喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué).北京人民軍醫(yī)出版社，1997:316-317．

［2］王漢濤，喻德洪.超聲刀與電刀痔切除術(shù)比較:一項前瞻性研究.中國實用外科雜志，2001，21(7):423．

［3］姚瑜潔，曹雷，李沁軼，俞寶典.超聲刀在直乙腸腺瘤摘除術(shù)中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(1):35-37．

514031廣東省梅州市人民醫(yī)院肛腸科