張又方 江蘇省昆山市巴城人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 215311

不同剖宮術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響

張又方 江蘇省昆山市巴城人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 215311

目的：探討三組不同剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響。方法：采用回顧性分析方法對(duì)85例再次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行觀察,其中Ⅰ組新式剖宮產(chǎn)20例,Ⅱ組改良新式剖宮產(chǎn)25例,Ⅲ組下腹縱切口式剖宮產(chǎn)40例,比較三組再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)切皮至胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、盆腹腔粘連情況、術(shù)后情況。結(jié)果：Ⅰ組切皮至胎兒娩出時(shí)間、腹直肌粘連、腹膜粘連發(fā)生率高于Ⅱ組和Ⅲ組,差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次手術(shù)有一定負(fù)面影響,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,慎重選擇手術(shù)方式。

剖宮產(chǎn) 術(shù)后粘連 再次手術(shù)

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升,剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)也不斷創(chuàng)新。新式的剖宮產(chǎn)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],被廣泛應(yīng)用。臨床中通過再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)新式剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次開腹的影響客觀存在,進(jìn)腹困難,粘連嚴(yán)重。為此,我院對(duì)新式剖宮產(chǎn)進(jìn)行了改良,即用可吸收線連續(xù)縫合膀胱腹膜反折及腹膜。本文比較新式剖宮產(chǎn)、改良新式剖宮產(chǎn)、下腹縱切口式剖宮產(chǎn)3種不同術(shù)式后再次剖宮產(chǎn)的難度及盆腔粘連情況,以探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇于2004年1月-2011年2月在我院行再次剖宮產(chǎn)85例,按第1次術(shù)式不同分為三組：Ⅰ組新式剖宮產(chǎn)20例,Ⅱ組改良新式剖宮產(chǎn)25例,Ⅲ組下腹縱切口式剖宮產(chǎn)40例。三組年齡、孕周、平均孕產(chǎn)次、第1次術(shù)后再次手術(shù)時(shí)間、胎兒體重等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 三組均采用硬膜外麻醉或聯(lián)合腰部麻醉,按原舊疤痕切口。Ⅰ組、Ⅱ組先切除皮膚舊疤痕,鈍性分離皮下脂肪、腹直肌、腹膜,如果切口部位粘連嚴(yán)重,改為銳性分離;Ⅲ組楔形切除皮膚舊疤痕至筋膜層,銳性分離腹直肌腹膜。三組子宮切口盡量采用前次橫切口疤痕上方用“切、撕、剪”切開子宮,娩出胎兒,連續(xù)全程縫合子宮切口,再連續(xù)縫合膀胱腹膜反折、腹膜、筋膜。Ⅰ組、Ⅱ組皮膚、皮下脂肪全層縫合3～5針,或皮內(nèi)縫合,Ⅲ組按常規(guī)縫合皮下脂肪、皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中主要觀察：(1)切皮至胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間;(2)術(shù)中總出血量,采用容積法+稱重法計(jì)算; (3)術(shù)中盆腹腔粘連情況;(4)術(shù)后肛門排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P＜0.05判定為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中、術(shù)后情況比較 Ⅰ組切皮至胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中總出血量、手術(shù)時(shí)間與Ⅱ組、Ⅲ組比較,差異有顯著性(P＜0.05),見表1。

表1 三組手術(shù)情況比較(x±s)

2.2 三組盆腹腔粘連情況比較 三組形成盆腹腔粘連的組織有腹膜、腸管、膀胱、大網(wǎng)膜。參考文獻(xiàn)[1]方法把術(shù)中腹腔粘連分三度,即(1)輕度粘連：腹壁與腹膜粘連、腹膜與子宮粘連、部分網(wǎng)膜與子宮粘連、腹膜與部分網(wǎng)膜粘連;(2)中度粘連：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連;(3)重度粘連：膀胱與子宮嚴(yán)重粘連,且腸管與子宮粘連。按以上分級(jí)三組比較差異有顯著性,見表2。

表2 三組盆腔粘連情況比較

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,剖宮產(chǎn)術(shù)式趨于多樣化,下腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后切口疤痕明顯,影響美觀。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間長,方法不易掌握[1]。近年來新式剖宮產(chǎn)術(shù)由于取腹部橫切口,疤痕纖細(xì)美觀而得到廣泛應(yīng)用。新式剖宮產(chǎn)采用joel-cohen的開腹方法,子宮肌層全程縫合,不縫合壁層腹膜,關(guān)腹時(shí)皮膚皮下脂肪全層縫合,整個(gè)術(shù)式具有時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、拆線早等優(yōu)點(diǎn)[2,3],但新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行剖宮術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重,尤其在膀胱子宮前壁與腹直肌大網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連,分離困難,進(jìn)腹時(shí)間延長,特別是對(duì)急診,如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂等情況,不能在很短時(shí)間內(nèi)取出胎兒,給手術(shù)造成一定的困難。本文結(jié)果表明,改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)時(shí),盆腹腔粘連與新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)時(shí)比較有顯著意義。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)采用可吸收線縫合臟層、壁層腹膜的方法,逐層關(guān)腹,恢復(fù)了解剖層次,減輕了粘連,尤其是阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連,再次手術(shù)時(shí)粘連減輕,操作時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快,既保留了新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn),又彌補(bǔ)了新式剖宮產(chǎn)術(shù)的不足,降低了再次手術(shù)的困難,與下腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)相比,又能更好地滿足美觀要求,不失為一種好的剖宮產(chǎn)術(shù)。但新式剖宮產(chǎn)術(shù)與改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)麻醉都有較高的要求,如果麻醉效果欠佳,術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果不理想,腹直肌分離間隙受限,子宮下段暴露困難,可導(dǎo)致胎頭娩出困難,增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)前麻醉效果不佳時(shí),仍宜選擇下腹部縱切口剖宮產(chǎn)。

近幾年剖宮產(chǎn)率的盲目劇增,使再次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做好產(chǎn)前宣教,提倡自然分娩,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證,降低剖宮產(chǎn)率,慎重選擇手術(shù)方式,改良手術(shù)方法,手術(shù)中減少腹腔內(nèi)不必要的干預(yù)和操作,減少組織創(chuàng)傷,保證組織血供,避免體內(nèi)異物產(chǎn)生,將手術(shù)的創(chuàng)傷減少到最低[4],為下次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

[1] 周立娟,路淑媛,左婭.剖宮產(chǎn)腹腔粘連的臨床研究〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6)：39-40.

[2] 柏青,李寅.不同分娩方式與產(chǎn)后盆底肌力變化的相關(guān)性研究〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,17(6)：147.

[3] 馬彥彥,主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 1997：41-44.

[4] 羅新,趙蕾,黃玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后后腹腔粘連的防治〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7)：398.

R719.8

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1001-7585(2011)10-1186-02

2011-03-25

(編輯羽飛)