方慶鳳

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)自 1992年德國醫(yī)生 Forssmann首次使用以來[1],因其操作簡便,成功率高,能夠安全地輸注刺激性藥物,保護(hù)病人血管,可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但是作為有創(chuàng)性操作,其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。為了探討行之有效的方法降低PICC術(shù)后并發(fā)癥,我院2007年7月—2010年2月對70例接受PICC穿刺術(shù)的病人分別采用兩種穿刺方法進(jìn)行置管和比較,在降低PICC術(shù)后并發(fā)癥方面取得了一定的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月—2010年2月進(jìn)行PICC穿刺術(shù)70例,其中男55例 ,女15例 ;年齡65歲 ～ 90歲(78.70歲±11.72歲);肺癌31例,胃癌14例,腦梗死后遺癥伴肺部感染 8例,左乳腺癌5例,直腸癌5例,肝癌5例,淋巴瘤1例,平滑肌肉瘤1例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對照組,每組35例。兩組病人年齡、凝血酶時間、血小板數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 對照組采用常規(guī)穿刺法穿刺,其中肘部貴要靜脈穿刺27例,肘正中靜脈穿刺5例,頭靜脈穿刺3例;實(shí)驗(yàn)組采用皮下潛行穿刺,其中肘部貴要靜脈穿刺29例,肘正中靜脈穿刺4例,頭靜脈穿刺2例。兩組病人均為住院病人,觀察3個月以上。按PICC穿刺常規(guī)評估病人、病情、血管條件、穿刺前的溝通與健康宣教,采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式導(dǎo)管(型號為4.0Fr,長度為60 cm,內(nèi)徑為0.85 cm,流速為 300 mL/h～500 mL/h),按照PICC使用指南,選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈作為穿刺血管,用皮尺測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié),然后向下至第3肋間的距離,常規(guī)消毒、鋪洞巾。對照組在血管上方以15°～30°進(jìn)針,見回血后推進(jìn)導(dǎo)管鞘,按壓穿刺點(diǎn)上方3 cm～5 cm血管1 min～2 min后緩慢勻速送管,達(dá)到預(yù)定長度,確定導(dǎo)管在血管內(nèi)后拔出導(dǎo)絲,脈沖式推入生理鹽水20 mL,接上肝素帽,用長7 cm、寬5 cm的4層無菌紗布壓迫,用3M敷料固定,并拍攝胸部X線片,顯示置管前端到達(dá)第2肋間～第3肋間。實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)在距離血管旁1 cm處進(jìn)針向著血管方向皮下潛行,刺入血管見回血后其余同對照組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管滑脫3個月。

1.2.3 排除干擾因素 兩組病人均由同一人進(jìn)行穿刺,以排除穿刺方法、穿刺技巧、穿刺習(xí)慣等因素的影響,PICC維護(hù)、健康宣教均由統(tǒng)一培訓(xùn)的注冊護(hù)士進(jìn)行。

1.2.4 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 靜脈炎 導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑,發(fā)熱、疼痛或觸痛[2],Ⅰ度:紅、腫、靜脈無條索狀改變、觸摸無硬結(jié)。Ⅱ度:紅、腫、靜脈有條索狀改變、觸摸無硬結(jié)。Ⅲ度:紅、腫、靜脈有條索狀改變、觸摸有硬結(jié)[3]。本研究以Ⅰ度靜脈炎為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.2 穿刺點(diǎn)滲血 大量滲血:血將紗布完全滲透;中量滲血:滲血范圍在紗布的1/2～2/3;小量滲血:滲血范圍不超過紗布的1/4。本研究以中量滲血為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.3 導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管脫出5 cm以上,或?qū)Ч芄δ軉适Р荒芾^續(xù)使用。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 皮下潛行穿刺可減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生 PICC置管術(shù)后最常見的并發(fā)癥是靜脈炎[4]。75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士的穿刺技術(shù)有關(guān)[5],改進(jìn)穿刺技巧可減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。皮下潛行穿刺可減少對血管的刺激與損傷:穿刺速度慢,穿刺經(jīng)過1 cm皮下通道因而進(jìn)入血管的速度慢,對血管壁造成的沖擊摩擦小,引起的血管損傷小;而常規(guī)穿刺法皮膚進(jìn)針點(diǎn)和血管的穿刺點(diǎn)近,進(jìn)入血管的速度快,對血管的損傷大。皮下潛行穿刺可減少導(dǎo)管的滑脫,導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出穿刺點(diǎn)內(nèi)外增加了對血管的摩擦,從而增加靜脈炎的可能性。有報(bào)道,導(dǎo)管的滑脫是機(jī)械性靜脈炎的易發(fā)因素[6]。有研究顯示,最佳穿刺點(diǎn)在肘窩下2橫指、腕上4橫指處[7],而往往多數(shù)病人此部位的血管較細(xì),顯現(xiàn)不如肘窩處明顯,如果在此處行常規(guī)穿刺易造成穿刺失敗和血管損傷,引起機(jī)械性靜脈炎。而行皮下潛行穿刺避免了因血管因素帶來的操作失敗,減少靜脈炎的發(fā)生。要經(jīng)過1 cm的皮下通道,可阻止皮膚菌群遷移至深靜脈,常規(guī)穿刺皮膚進(jìn)針點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)近而失去了皮下通道這個屏障易使皮膚細(xì)菌遷移至血管;同時皮下潛行穿刺法局部滲血少,血液作為細(xì)菌培養(yǎng)基,容易使細(xì)菌定植、繁殖,而減少滲血是預(yù)防皮膚感染重要環(huán)節(jié)。

3.2 皮下潛行穿刺局部滲血少 局部滲血多發(fā)生在穿刺后的24 h～48 h,皮下潛行穿刺因皮膚進(jìn)針點(diǎn)與血管進(jìn)針點(diǎn)有一定的距離,針尖進(jìn)入皮膚后再進(jìn)入血管,穿刺速度慢,可因皮下通道的阻擋,防止血液從血管噴涌而出,皮下血管穿刺點(diǎn)凝固的血痂由于皮膚的彈性回縮,不易脫落;常規(guī)穿刺法針尖沒有皮下潛行,進(jìn)皮和進(jìn)血管同時進(jìn)行,針尖進(jìn)入血管的速度快,血管外無皮膚阻擋,血液快速外涌,而病人短期內(nèi)活動時,剛剛凝固的血痂沒有皮下組織的固定易松動脫落,血液直接從血管與皮膚穿刺處滲出,造成血液外滲。

3.3 皮下潛行穿刺不易發(fā)生導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期位置是機(jī)械性靜脈炎的易發(fā)、好發(fā)因素,聚酯纖維套一般需3周～4周才能被結(jié)締組織包裹固定[6],皮下潛行穿刺經(jīng)過皮下隧道對導(dǎo)管具有一定的固定作用,而常規(guī)穿刺法因皮下組織少,皮膚與血管易形成竇道,手臂屈伸時肌肉帶動導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)外來回進(jìn)出,易造成導(dǎo)管滑脫,導(dǎo)管達(dá)不到預(yù)期位置。導(dǎo)管對穿刺點(diǎn)的刺激也易引起出血及感染。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥需要規(guī)范的操作和維護(hù) PICC并發(fā)癥及異常情況的發(fā)生有多種因素,穿刺方式的改進(jìn)是其中的一個環(huán)節(jié),應(yīng)主動干預(yù),防患于未然,在進(jìn)行PICC穿刺前應(yīng)正確評估置管部位和合適的血管、合理選擇置管時機(jī)、嚴(yán)格規(guī)范置管操作和維護(hù)。皮下潛行穿刺法具有出血少、導(dǎo)管不易滑脫、靜脈炎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),保護(hù)病人血管,減輕病人痛苦,增加了病人對治療的依從性。因此,穿刺時盡量采用皮下潛行穿刺法。

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