谷紅俊,賈艷紅

呼吸道對吸入的氣體有濕化和溫化作用,是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要部分。機械通氣時,呼吸道對氣體的濕化、溫化作用喪失或部分喪失,呼吸道的水分蒸發(fā)較正常情況下顯著增加,使呼吸道干燥導致纖毛運動減弱,主動排出肺內(nèi)的分泌物和異物能力下降,痰液黏稠不易排出,肺部感染機會增多[1]。濕化器是呼吸機的重要組成部分,它的作用是加溫、濕化空氣,使吸入體內(nèi)的氣體保持一定的溫度和濕度,減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激。濕化器加水方法有多種,可將呼吸機管路與濕化器分開,直接將水倒入濕化器,或用注射器加入,也可以用密閉輸液器加入等,但何種方式效果較好,目前尚無定論?，F(xiàn)對比觀察了持續(xù)加水與間斷加水后氣道濕化情況,結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2009年1月—9月在我院呼吸監(jiān)護病房(RICU)住院的呼吸衰竭需行機械通氣病人100例,隨機分為對照組及實驗組。對照組50例,男34例,女16例,年齡53歲±11歲;實驗組50例,男 40例,女10例,年齡55歲±12歲。機械通氣時間為20 d±5 d。

1.2 濕化器加水方法 兩組均使用Servoi呼吸機、濕化器M R730型,預設(shè)溫度均設(shè)置為34℃～37℃。嚴格無菌操作,實行7 d更換1次呼吸機管道和濕化罐。呼吸機濕化器內(nèi)加蒸餾水至最高水位線處,量約300 mL,將500 mL蒸餾水裝入液體瓶內(nèi),取輸液器一副,操作同靜脈輸液,將蒸餾水瓶掛于輸液架上排氣,取下頭皮針,然后將輸液器與呼吸機濕化器上注水孔相連,以8 gtt/min～10 gtt/min持續(xù)滴入,以保持水量始終在最高水位線處。24 h更換1次輸液裝置及蒸餾水。對照組采用間斷法,即僅在濕化罐內(nèi)濕化液低于最高水位線0.5 cm左右時打開輸液器調(diào)節(jié)夾續(xù)加入濕化液約80 mL。

1.3 效果觀察 ①氣管痙攣:病人突然氧飽和度下降,氣道壓明顯升高,呼吸急促,可聞及哮鳴音。②痰痂:分泌物黏稠,吸引困難,有突然的呼吸困難和氧飽和度下降,提高吸入氧濃度不能使癥狀緩解,濕化吸痰后可見吸痰管側(cè)壁附著少量痰痂,吸引完畢后病人癥狀可緩解。③肺不張:胸部X線檢查示肺組織局部密度增高,呈均勻致密的毛玻璃狀,相應肺葉體積縮小。④痰液黏稠度判斷標準:Ⅰ度(稀痰)為痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后,吸痰管前端內(nèi)壁上無痰液滯留;Ⅱ度(中度黏痰)為痰的外觀較Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液在吸痰管前端內(nèi)壁滯留,但易被沖洗干凈;Ⅲ度(重度黏痰)為痰的外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,前端內(nèi)壁上滯有大量痰液,且不易沖凈。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表1～表 3)

從表1可見,實驗組與對照組在氣管痙攣、痰痂、肺不張發(fā)生方面均存在差異。從表2可見,對照組濕化液溫度維持在29℃～36℃,實驗組濕化液溫度維持在34℃～37℃,溫度相對恒定,保證了較理想的濕化溫度。從表3可見,實驗組痰液相對稀薄,易于吸出。

表1 兩組呼吸機加水濕化方法效果比較 例(%)

表2 兩組呼吸機加水前后濕化液溫度變化 ℃

表3 兩組痰液黏稠度情況比較 例(%)

3 討論

上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分,正常情況下,機體能有效調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度及濕度,并達到水蒸氣飽和。機械通氣時,氣流繞過大部分上呼吸道直接進入氣管,上呼吸道喪失了加濕和加溫功能,再加上通氣量增加,使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。由此導致氣管和支氣管纖毛功能受損,氣管脫水,黏膜干燥,分泌物不易排出,增加了肺部感染幾率;還可能使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞,導致肺順應性下降,引起或加重缺氧,危及生命[2]。因此,呼吸道濕化則顯得十分重要,那么選擇何種濕化方法效果較好,目前尚無定論。

ISO9360有關(guān)機械通氣濕化的國際標準指出:濕化器中空氣溫度應該在33℃±2℃,水蒸氣的含量不應低于30 mg/L[3]。呼吸機吸入端溫度越高,每天病人吸入的注射用水量越大。根據(jù)濕化器說明書中水蒸氣含量標準(36℃時,水蒸氣含量為40 mg/L)計算,假設(shè)病人吸入氣體為8 L/min,其每天進入人體的水蒸氣的量應為:(40 mg/L×8 L/min×60 min×24 h/d)/(1000 mg/mL)=460.8 mL/d。

目前臨床使用的呼吸機都配有濕化器,對濕化器內(nèi)加水多采用間斷加水法。本次研究結(jié)果顯示,間斷加水法濕化液溫度維持在29℃～36℃,吸入氣體溫度變化較大,使?jié)窕毫坎蛔?痰液黏稠、排痰不暢,導致痰阻、氣管痙攣、病人不適感增加等。持續(xù)加水法勻速少量向濕化器內(nèi)加水,滴速不明時可關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)開關(guān),觀察1 h的蒸發(fā)量來計算,使水量一直保持在刻度水平,加熱均勻,進入下氣道的氣體溫度始終在預設(shè)溫度。從表2可以看出,濕化液溫度維持在34℃～37℃,起到了很好的溫化和濕化作用,并根據(jù)病人吸入氣量計算出每天濕化液量,根據(jù)濕化液量調(diào)整滴速,很好地保證了濕化效果,從而使痰液黏稠度降低,易于抽吸,減少吸痰次數(shù),保證了氣道通暢,增加了病人的舒適度,減少了氣管痙攣和肺不張發(fā)生。

對照組在使用呼吸機的過程中,需隨時觀察濕化液水位下降情況,隨時加入濕化液,一般平均3 h～4 h加液1次。加水時如因工作繁忙一次加水過多,短時間內(nèi)水溫達不到預設(shè)溫度,進入下氣道的氣體溫度降低,低溫可使氣管平滑肌痙攣造成通氣障礙[4],嚴重時有可能導致濕化液進入呼吸機主機,損壞呼吸機,造成嚴重的經(jīng)濟損失。有時濕化器內(nèi)水過少或已用完,但護士因為工作繁忙或疏忽未能及時加水,造成濕化溫度過低或未經(jīng)濕化的氣體直接進入下呼吸道,從而引起不良后果。持續(xù)加水法可減少間接滴入濕化液體的次數(shù),減少了醫(yī)護人員的工作量和病人的感染機會。

[1]李麗,邵雪晴,劉玉華,等.機械通氣患者濕化溫度設(shè)定對濕化效果的影響[J].中華護理雜志,2008,43(11):1010.

[2]邢云翠.人工呼吸道濕化方法的改進與應用[J].臨床肺科雜志,2004,11(6):708-709.

[3]International Organization for Standardization.Humidifiers fo r medical use:Heat and moisture exchangers[S].Draft International Standards (ISO/DIS 9360,1988)Technical Committee,1990:1-13.

[4]周洪霞,李容,蒲護瓊,等.嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸機的監(jiān)護[J].護士進修雜志,2004,19(2):172-174.