鄧舒妮

(肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校內(nèi)科教研室 廣東肇慶 526020)

淺談內(nèi)科見(jiàn)習(xí)病例討論中的一點(diǎn)帶教體會(huì)①

鄧舒妮

(肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校內(nèi)科教研室 廣東肇慶 526020)

臨床見(jiàn)習(xí)是連接學(xué)生理論和臨床實(shí)踐之間的重要橋梁,傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)方式是學(xué)生分組進(jìn)行病史采集,體格檢查,然后集中討論。本人嘗試打破一貫的病例討論方式,病例討論采用一些誤診病例,然后讓學(xué)生去“挑毛病”,結(jié)果同學(xué)們的積極性普遍提高,收到良好的學(xué)習(xí)效果。

臨床見(jiàn)習(xí) 病例討論 誤診

臨床見(jiàn)習(xí)是教學(xué)過(guò)程中的重要組成部分,其目的是通過(guò)典型病例(或標(biāo)準(zhǔn)化病人)的癥狀、體征,加深課堂理論教學(xué)的理解和掌握,彌補(bǔ)課堂單純理論教學(xué)的不足。同時(shí)使學(xué)生樹(shù)立高尚的醫(yī)療道德風(fēng)尚,初步學(xué)習(xí)和培養(yǎng)臨床思維方法,分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,了解和熟悉各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療,以及急、難、重癥的基本診療原則,從而為臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)及實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)務(wù)工作者的轉(zhuǎn)化,打下良好的基礎(chǔ)。

臨床見(jiàn)習(xí)與課堂的理論課教學(xué)不同,與臨床實(shí)習(xí)也有一定的區(qū)別,教學(xué)對(duì)象是進(jìn)行實(shí)習(xí)前的醫(yī)學(xué)生,特點(diǎn)是已經(jīng)接受臨床理論知識(shí),但缺乏臨床實(shí)踐。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)是將理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的第一步,是學(xué)生臨床實(shí)踐開(kāi)始的重要一環(huán),也是理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)的橋梁。一般學(xué)生在這個(gè)階段好奇心強(qiáng)、積極性高。這個(gè)時(shí)期學(xué)生可以直接與病人接觸,大多極感興趣,學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性很高,并且學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)所學(xué)知識(shí)最直觀、最實(shí)用,印象最深刻。

傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)方式是學(xué)生分組進(jìn)行病史采集,體格檢查,然后集中討論,目前病例討論討論的主要方法是帶教老師給出病人的主訴,現(xiàn)病史和輔助檢查結(jié)果,讓學(xué)生推理出診斷和治療原則。據(jù)本人觀察,這種討論方式在見(jiàn)習(xí)初期同學(xué)們的積極性很高,都爭(zhēng)著發(fā)言,能收到很好的效果,但到了后期同學(xué)們就像泄了氣的皮球,沒(méi)有半點(diǎn)活力了,因?yàn)樗麄円呀?jīng)厭倦了這種討論方式。因此,臨床教師應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo),改進(jìn)臨床見(jiàn)習(xí)帶教方式和方法,以提高臨床教學(xué)質(zhì)量,保證臨床見(jiàn)習(xí)效果。于是本人嘗試改變一貫的病例討論方式,在平時(shí)的臨床實(shí)踐中收集了一些誤診的病例。舉例如下。

病例:患者男性,22歲,因”嘔血3個(gè)h“入院?；颊?h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血,量約30mL,無(wú)嘔吐胃內(nèi)容物,無(wú)腹痛,無(wú)排黑便,無(wú)特殊不適。入院體查:神情,雙側(cè)瞳孔等圓等大,心肺腹體查無(wú)異常,四肢肌力肌張力正常,無(wú)作輔助檢查,接診醫(yī)生擬“上消化道出血”予西咪替丁,奧美拉唑等制酸,護(hù)胃治療,2h后患者再次嘔血1次,約20mL,家屬告知該醫(yī)生,該醫(yī)生查看病人后未作處理,2h后,家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng),再次告知醫(yī)生,查體:神志模糊,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍,左側(cè)肢體肌力0級(jí),考慮腦血管以外,馬上行頭顱CT檢查,示:基底節(jié)出血約40mL。遂轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療。問(wèn)題:你對(duì)該醫(yī)生的診療工作有那些異議？

同學(xué)們接到病例后非常積極,A同學(xué)說(shuō)醫(yī)生沒(méi)有對(duì)病人作輔助檢查,B同學(xué)說(shuō)醫(yī)生對(duì)病人的病史采集不夠仔細(xì),C同學(xué)說(shuō)醫(yī)生在病人再次出現(xiàn)吐血的情況下沒(méi)有進(jìn)一步作體格檢查和輔助檢查……。顯然同學(xué)們對(duì)這種“挑毛病”的討論方式非常感興趣,幾乎每個(gè)同學(xué)都發(fā)了言。所以筆者認(rèn)為,以這種方式進(jìn)行討論可以綜合了病史采集、體格檢查等的診斷知識(shí),培養(yǎng)學(xué)生辨證的臨床思維,也是從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡循證醫(yī)學(xué)模式的一種教學(xué)方法。另外,在對(duì)一些誤診病例的討論過(guò)程中還會(huì)開(kāi)展很多關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的討論,在當(dāng)今如履薄冰的醫(yī)療環(huán)境下,顯然是一堂很好的風(fēng)險(xiǎn)教育課。而傳統(tǒng)的病例討論方式,特別是到了后期,學(xué)生基本是沒(méi)有積極性,詢(xún)問(wèn)病史隨便問(wèn)兩三個(gè)問(wèn)題,查體也馬馬虎虎,有的甚至一開(kāi)始就問(wèn)患者得的是什么疾病,根本失去了病例討論的意義。因此,我的體會(huì)是:(1)所選病例要典型、難度適中,一般以常見(jiàn)病例為好;(2)所選病例要有真實(shí)性,這樣才能給學(xué)生留下深刻的印象;(3)充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用,每次病例討論自始至終都要學(xué)生主動(dòng)積極參與;(4)充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論,并及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤,討論結(jié)束時(shí)教師要作歸納總結(jié),并且有目的有重點(diǎn)地介紹新知識(shí)、新成果,拓展學(xué)生的知識(shí)領(lǐng)域。

表 1兩組學(xué)生診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)考試成績(jī)比較(±s)

表 1兩組學(xué)生診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)考試成績(jī)比較(±s)

實(shí)踐證明,本人帶教2個(gè)臨床班級(jí),一個(gè)是普通班,一個(gè)是實(shí)驗(yàn)班,普通班為對(duì)照組(N=61人)是采取傳統(tǒng)的病例論討論方式,而實(shí)驗(yàn)班為實(shí)驗(yàn)組(N=59人)每次至少有一個(gè)誤診病例讓他們“挑毛病”。將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生成績(jī)采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),使用￡一檢驗(yàn)方法,以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果如表1。

表1顯示:2組內(nèi)科成績(jī)及外科成績(jī)比較,P值均<0．05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明采用“挑毛病”式病例討論以后,學(xué)生的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)科考試成績(jī)明顯提高。因此,以誤診病例為病例討論的見(jiàn)習(xí)模式有一下優(yōu)勢(shì)。

(1)學(xué)生能夠在真實(shí)的誤診病例中進(jìn)行探索學(xué)習(xí),能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,使學(xué)生“樂(lè)于學(xué)習(xí),樂(lè)于探究”;(2)真正體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的理念。教學(xué)過(guò)程中,教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變,從原來(lái)的知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂的組織者、學(xué)生探索問(wèn)題的引導(dǎo)者。此教學(xué)法要求教師在課堂上既要嚴(yán)格按照預(yù)先的計(jì)劃進(jìn)行教學(xué),也應(yīng)該靈活處理,及時(shí)為學(xué)生順利解決問(wèn)題提供援助;(3)在這種教學(xué)模式下,學(xué)生可以在真實(shí)的情境中充分體驗(yàn)從提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、進(jìn)行驗(yàn)證到解決問(wèn)題的全過(guò)程,培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維習(xí)慣和解決問(wèn)題的能力,并在此過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)生間交流與合作的意識(shí)及客觀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和相互評(píng)價(jià)的能力。

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1674-0742(2011)05(a)-0132-01

2010-12-29

鄧舒妮:女,廣東,1980～,助教,本科,研究方向:臨床教育,單位:肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校,電子信箱:DENGSHUNI@21cn,com。