鄧迎紅，潘 玲

（天津市天和醫(yī)院超聲科，天津 300050）

彩超診斷下肢深靜脈血栓的意義

鄧迎紅，潘 玲

（天津市天和醫(yī)院超聲科，天津 300050）

目的探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓（DVT）診斷中的意義。方法對(duì)336例DVT患者的聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果DVT二維超聲表現(xiàn)為腔內(nèi)強(qiáng)弱不等回聲或充盈缺損；彩色多普勒血流顯像（CDFI）示血栓處無(wú)血流信號(hào)或血流頻譜變直。結(jié)論彩色多普勒超聲是臨床診斷DVT的一個(gè)有效方法，且具有無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確及可重復(fù)性應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)。

彩超；診斷；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見(jiàn)的外周血管疾病，易并發(fā)肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡[1]。近年來(lái)，DVT的臨床發(fā)病率日益增高，為避免肺栓塞的發(fā)生，及時(shí)使用溶栓藥物，應(yīng)盡早診斷。利用高頻彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈，能夠安全、準(zhǔn)確地診斷DVT。本文總結(jié)336例DVT患者的聲像圖特征，旨在提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

選取我院2009年7月至2010年8月期間336例患者，其中男183例，女153例，年齡19～83歲，平均51歲。均表現(xiàn)為不同程度的下肢腫痛。其中224例為術(shù)后患者，112例為其他原因。

應(yīng)用PHILIPS iu22型及PHILIPS 5500型超聲診斷儀，探頭頻率為9～3 MHz及11～3 MHz?；颊呷⊙雠P位，下肢外展，自腹股溝區(qū)開(kāi)始由近及遠(yuǎn)掃查，順序?yàn)楣煽傡o脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈，同樣順序查對(duì)側(cè)。檢查時(shí)先用二維超聲觀察管壁情況及腔內(nèi)有無(wú)異?；芈暎p度加壓探頭或做Valsalva試驗(yàn)觀察管腔改變情況，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒(PW)觀察血流及頻譜情況。

2 結(jié)果

336例患者中，左下肢靜脈血栓189例（占56.3%），右下肢血栓147例（占43.8%），34例為雙側(cè)下肢血栓（占10.1%）。左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)。所有病例均經(jīng)血管造影證實(shí)。

聲像圖表現(xiàn)：依血栓大小不同而表現(xiàn)為血栓阻塞部位以下管徑不同程度的增寬。腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)性欠均勻回聲。急性期呈低回聲或無(wú)回聲，部分病例可見(jiàn)低回聲游離部隨呼吸在管腔內(nèi)上下漂動(dòng)（如圖1），亞急性期呈不均勻、不規(guī)則中等或略強(qiáng)回聲。探頭輕度加壓，血栓處管腔不能壓癟；CDFI顯示無(wú)彩色血流信號(hào)或血流充盈缺損（如圖2），隨呼吸動(dòng)作的變化消失：即吸氣時(shí)血流信號(hào)無(wú)明顯減弱，呼氣時(shí)血流信號(hào)無(wú)明顯增強(qiáng)。PW取樣置于血栓處無(wú)血流頻譜，置于血栓遠(yuǎn)心端血管內(nèi)血流速度減低，呈連續(xù)性血流頻譜，不隨呼吸而變化，近心端則因梗阻程度而異，可見(jiàn)呼吸引起的波動(dòng)。

圖1 股淺靜脈急性期血栓，漂浮狀

圖2 腘靜脈血栓，血流充盈缺損

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成，可有患肢脹痛、腫脹、淺靜脈曲張等一系列臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性，很多疾病癥狀類似DVT，且易與外傷的血腫[2]及腘窩囊腫破裂流入小腿肌間相混淆。另外有50%～80%的DVT可能無(wú)明顯臨床表現(xiàn)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，50%～63%患者因無(wú)癥狀而被漏診[4]。因此必須通過(guò)超聲檢查確診。

下肢靜脈溶栓治療的最佳時(shí)間是6～8 h以內(nèi)，超過(guò)8 h后，由于血栓機(jī)化，溶栓療效并不十分滿意。靜脈血栓形成15 d以后，在大靜脈周圍常出現(xiàn)新生的側(cè)支循環(huán)[5]。由于肺栓塞的栓子90%來(lái)源于DVT[6]，因此及時(shí)明確的診斷，對(duì)正確選擇合理的治療方案、爭(zhēng)取治療時(shí)間、減少致死性肺栓塞的發(fā)生有重要意義。

超聲檢查DVT無(wú)痛苦、可重復(fù)，且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下觀察管腔內(nèi)血栓有無(wú)飄動(dòng)。隨著彩超儀器和診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，急性DVT的檢出率越來(lái)越高。任聃等[7]報(bào)道，彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性可達(dá)95%，對(duì)膝上段DVT的診斷率幾乎達(dá)100%。因此，彩色多普勒超聲檢查DVT幾乎完全取代了過(guò)去被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的X線靜脈造影，是一種簡(jiǎn)潔實(shí)用的檢查技術(shù)，被譽(yù)為“無(wú)創(chuàng)傷性血管造影”[8]。

本組336例患者中急性期血栓有309例，血栓形成初期超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)充滿均勻的實(shí)質(zhì)性低回聲甚至無(wú)回聲，完全或不完全填充于靜脈管腔內(nèi)，血管壁顯示模糊，呈游離狀的低回聲血栓可隨血液流動(dòng)在管腔內(nèi)飄動(dòng)。血栓處?kù)o脈管徑明顯增寬。不完全栓塞時(shí)，靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)彩色血流充盈缺損，血流邊緣模糊不清，如果血栓未附著于管壁上，則可見(jiàn)窄帶狀血流信號(hào)沿著管壁與血栓之間一側(cè)或兩側(cè)呈連續(xù)或斷續(xù)狀通過(guò)，形成“單軌征”或“雙軌征”。

超聲檢查可多次重復(fù)進(jìn)行，以觀察血栓的演變過(guò)程。部分急性血栓患者經(jīng)過(guò)溶栓后血栓完全或部分再通，共計(jì)257例；部分患者療效不明顯，演變成為亞急性或慢性血栓。臨床以急性期血栓作為急診處理，防止肺栓塞的發(fā)生。急性期多表現(xiàn)為完全阻塞，無(wú)血流信號(hào)，有時(shí)可見(jiàn)血栓尾部低回聲呈游離態(tài)飄動(dòng)，局部彩色血流充盈缺損；急性期血栓處?kù)o脈瓣顯示不清。

彩超診斷DVT的難點(diǎn)在于小腿深靜脈位置較深，二維超聲及血流信號(hào)不易顯示，孤立性小腿靜脈血栓超聲診斷較困難。在檢查過(guò)程中應(yīng)特別注意，熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)、走行特點(diǎn)，小腿部一條動(dòng)脈通常有兩條靜脈伴行，檢查應(yīng)循序漸進(jìn)，追蹤觀察，注意患側(cè)與健側(cè)對(duì)比檢查，一般適度加壓檢查效果較好，橫切面加壓掃查后見(jiàn)圓形不能被壓癟的有充填物的管腔樣結(jié)構(gòu)，即可診斷。患肢高度腫脹時(shí)，探頭加壓試驗(yàn)多不滿意，我們采用L9-3和L11-3穿透力相對(duì)較強(qiáng)的線陣探頭，細(xì)心調(diào)節(jié)增益和探頭角度，便可將二維圖像清晰顯示。隨著儀器的進(jìn)步及操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，小腿深靜脈血栓的檢出率及準(zhǔn)確性在不斷提高。DVT與深靜脈局限性受壓的癥狀有時(shí)相似，檢查中需注意排除周圍組織病變。另外，在急性血栓中，有的新鮮血栓可能不吸附于靜脈管壁，在操作時(shí)可實(shí)時(shí)地觀察到血栓游離端隨血流擺動(dòng)，即臨床俗稱的“漂浮血栓”，這種情況下易出現(xiàn)血栓脫落而引起肺栓塞，因此嚴(yán)禁擠壓。同時(shí)小腿肌間靜脈無(wú)或很少有瓣膜，血栓形成后擠壓同樣有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)，所以加壓應(yīng)該適度。

目前DVT常用的治療方法多采取非手術(shù)療法。超聲引導(dǎo)血管介入成為近年來(lái)血管疾病治療的新途徑[9-10]。國(guó)內(nèi)張精勇等[11]報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成，取得良好療效。隨著儀器的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，超聲介入治療方法在臨床上的應(yīng)用將有更加廣闊的前景。

綜上所述，彩色多普勒超聲技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，具有操作實(shí)時(shí)、安全、準(zhǔn)確、迅速、無(wú)禁忌證等特點(diǎn)，可重復(fù)多次檢查，既能顯示下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，又可提供血流動(dòng)力學(xué)信息。對(duì)于DVT具有很高的敏感性和特異性，而且它是可連續(xù)觀察血栓形成的急慢性期及用藥后再通情況。對(duì)臨床選擇治療方案、客觀評(píng)價(jià)藥物療效及判斷預(yù)后提供了重要依據(jù)。因此，它是目前診斷深靜脈血栓最理想、最安全的方法，對(duì)臨床治療及評(píng)估療效具有極其重要意義。

[1]張大志,李世忠,郝 茵,等.D-二聚體檢查與彩色多普勒超聲對(duì)骨折患者下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(2):138.

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Significance of color Doppler ultrasound in lower deep venous thrombosis

DENG Ying-hong,PAN Ling.Tianhe Hospital of Tianjin,Tianjin 300050,CHINA

ObjectiveTo explore the significance of color Doppler ultrasound in diagnosing deep venous thrombosis(DVT)in lower limbs.MethodsThe ultrasonic images of 336 patients with DVT were analyzed retrospectively.ResultsDVT in color Doppler flow imaging(CDFI)may be showing as weak or strong echo image and fragmentary.They may behave as no blood flow signals and the frequency spectrum straightened.ConclusionCDFI is an effective,noninvasive,safe,accurate and repeatable method to diagnose deep venous thrombosis.

Color Doppler ultrasound;Diagnosis;Deep venous thrombosis

R445

A

1003—6350（2011）10—122—03

鄧迎紅(1967—)，女，天津市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

2011-03-02）