趙曉彪，周亞龍，唐 浩

（中國人民解放軍第187中心醫(yī)院肝膽外科，海南 ?？?571159）

十二指腸乳頭癌三例診治體會(huì)

趙曉彪，周亞龍，唐 浩

（中國人民解放軍第187中心醫(yī)院肝膽外科，海南 ?？?571159）

目的探討十二指腸乳頭癌的診斷及治療效果。方法回顧分析3年來收治的3例十二指腸乳頭癌患者的臨床資料。黃疸3例，均無上腹疼痛。所有患者行B超、CT、MRCP檢查，其中2例行ERCP檢查。2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例行腫瘤局部切除。結(jié)果隨訪3例，最長者已3年余，目前患者均無瘤存活。結(jié)論ERCP加活檢是該病的主要診斷手段，根治性手術(shù)是主要的治療措施，對腫瘤直徑較小且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腫瘤局部切除術(shù)。

十二指腸乳頭癌；診斷；治療

我科2007年6月至2010年12月共收治十二指腸乳頭癌3例，現(xiàn)就診治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女1例。年齡54～72歲，平均63歲。3例患者均以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀，其中2例患者分別于出現(xiàn)癥狀后第2、4周即入院；另外1例54歲男性患者無痛性黃疸4個(gè)月，自服中草藥無效后入院。3例中伴肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，血清膽紅素均有不同程度升高。B超：肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，膽總管增粗3例。CT：壺腹部占位1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，膽總管不同程度增粗3例。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：十二指腸乳頭腫瘤2例，1例患者術(shù)前未行ERCP。

1.2 手術(shù)方法 2例患者術(shù)前行ERCP檢查，組織活檢結(jié)果均提示：十二指腸乳頭腺癌，行胰十二指腸切除術(shù)，徹底清掃肝十二指腸韌帶胰腺上下緣淋巴結(jié)。1例患者因術(shù)前診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下端結(jié)石，故未行ERCP檢查，術(shù)中快速冰凍切片提示：十二指腸乳頭狀腺瘤伴中重度不典型增生。故決定行腫瘤局部切除術(shù)，距腫瘤2cm處環(huán)形切除十二指腸乳頭、部分十二指腸壁、部分膽管和胰管末端，但術(shù)后病理提示十二指腸乳頭腺癌。

2 結(jié) 果

十二指腸乳頭腫瘤大小2～5cm。周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，侵犯胰腺1例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。術(shù)后病檢：行胰十二指腸切除術(shù)2例患者中低分化腺癌1例（伴門靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），乳頭狀腺癌1例。行腫瘤局部切除術(shù)患者術(shù)后病理檢查提示：乳頭狀腺癌。胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏1例，經(jīng)腹腔引流及生長抑素治療后治愈。無術(shù)中死亡病例。行腫瘤局部切除術(shù)患者無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3例，目前均無瘤存活。

3 討 論

3.1 十二指腸乳頭癌的診斷 本組術(shù)前確診2例。十二指腸乳頭腫瘤少見，約占臨床診斷腫瘤的0.1%、尸檢診斷腫瘤的0.2%[1]。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤中以十二指腸乳頭癌最多見，約占60.5%。十二指腸乳頭癌由于其位置特殊，黃疸發(fā)生早，且大多呈進(jìn)行性加重，故診斷比較容易，誤診率較低。本組1例患者誤診主要原因?yàn)榛颊吒蝺?nèi)膽管明顯多發(fā)結(jié)石，且MRCP膽總管下端疑似結(jié)石影。本組所有患者的主要癥狀是進(jìn)行性黃疽，在診斷十二指腸乳頭癌時(shí)，病史、B超、CT能初步定位，但不能定性，且檢出率低。近年磁共振膽胰管成像(MRCP)已成為診斷十二指腸乳頭癌最有價(jià)值的一種技術(shù)。此法的膽道顯像清晰，并能很好顯示梗阻部位，且具有無創(chuàng)、不需造影劑、可反復(fù)使用等特點(diǎn)。有報(bào)道稱在膽管癌的診斷中，MRCP的準(zhǔn)確率可達(dá)85%[2]。ERCP是發(fā)現(xiàn)十二指腸惡性腫瘤的重要手段。本組ERCP 100%發(fā)現(xiàn)病變，其病檢符合率100%，明顯高于其他檢查。ERCP可直接觀察病變部位、形態(tài)、范圍，檢出膽道梗阻部位，且可取活組織病理檢查，是目前診斷十二指腸乳頭癌的最好檢查方法[3]。而且活檢質(zhì)量非常重要，取材部位最好為肉眼異常與正常交界處，避免取壞死組織，取材數(shù)量與陽性率成正比，至少3塊，此外取材時(shí)應(yīng)避開胰管開口。ERCP檢查既可觀察十二指腸乳頭外觀，又可插管造影并取材病檢，明確診斷。隨著基層醫(yī)院ERCP檢查項(xiàng)目的開展，對阻塞性黃疸患者，ERCP成為繼B超、CT以后的常規(guī)診治項(xiàng)目，它既可明確診斷，又可起到一定的治療作用。

3.2 十二指腸乳頭癌的治療 十二指腸乳頭癌確診后，手術(shù)切除是目前最有效的治療方式。根治性手術(shù)是治療十二指腸乳頭癌的主要手段，術(shù)式主要為胰十二指腸切除術(shù)和癌腫局部切除術(shù)。十二指腸乳頭癌的治療首選胰十二指腸切除術(shù)[4]。因患者癥狀出現(xiàn)往往較早，且診斷比較容易，切除率較高，本組達(dá)100%。只要患者全身狀況允許，應(yīng)爭取做胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)除了能完整地切除腫瘤外，還能徹底清掃肝十二指腸韌帶、胰腺周圍淋巴結(jié)，本組2例患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理為低分化腺癌，伴門靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對于低分化的十二指腸乳頭癌應(yīng)行根治性的胰十二指腸切除術(shù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，而局部切除術(shù)無法清掃淋巴結(jié)，腫瘤易術(shù)后復(fù)發(fā)，胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，所以除術(shù)中仔細(xì)操作外，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及營養(yǎng)支持治療。同時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。本組2例行根治性手術(shù)患者除1例術(shù)后出現(xiàn)短暫胰漏。但是，胰十二指腸切除術(shù)雖然能完整切除腫瘤，并徹底清掃肝十二指腸韌帶、胰周淋巴結(jié)，減少復(fù)發(fā)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。國內(nèi)報(bào)道該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率1986～1993年為38.30%，1994～2001年為17.40%，手術(shù)死亡率為2%～5%[5]。而腫瘤局部切除的創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，但不能清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，根治受到一定的限制。但由于十二指腸乳頭癌患者黃疸出現(xiàn)早，就診時(shí)腫瘤常較小，使局部切除成為可能[6]。本組1例患者因術(shù)中快速冰凍切片提示：十二指腸乳頭狀腺瘤伴中重度不典型增生，行腫瘤局部切除術(shù)。雖術(shù)后病理檢查提示十二指腸乳頭腺癌，但術(shù)后恢復(fù)較快，無并發(fā)癥出現(xiàn)，且術(shù)后多次入院復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。另外，內(nèi)鏡下支架引流術(shù)也已成為目前術(shù)前減輕黃疸及無法行手術(shù)治療患者的一種姑息性治療方法，屬微創(chuàng)外科，能解除梗阻，立即恢復(fù)膽汁引流，從而降低膽胰管內(nèi)壓力，對恢復(fù)膽汁在腸道內(nèi)正常的生理作用、減少內(nèi)毒素血癥以及恢復(fù)病人正常的消化吸收功能均有確切的作用。故對于發(fā)生于十二指腸乳頭區(qū)的腫瘤在不能行手術(shù)治療時(shí)，可選擇內(nèi)鏡下支架引流治療，減黃效果顯著[7]。由于本組病例隨訪時(shí)間較短，且病例數(shù)量較少，為了進(jìn)一步評價(jià)、比較兩種術(shù)式的適應(yīng)證及治療效果，應(yīng)繼續(xù)增加兩組患者數(shù)量及進(jìn)行長期隨訪。

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Clinical experience of carcinoma of duodenal papilla in 3 patients

ZHAO Xiao-biao,ZHOU Ya-long,TANG Hao.Department of Hepatobiliary Surgery,187th Central Hospital,Haikou 571159,.Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of duodenal papilla carcinoma.MethodsThe clinical data of 3 cases with duodenal papilla carcinoma admitted and treated during a 3-year period were analyzed retrospectively.The main clinical symptoms are jaundice(3 cases)，no abdominal pain.All the 3 patients were performed B ultrasound,CT,MRCP examinations,and 2 patients were performed ERCP examination.Pancreaticoduodenectomy was performed in 2 patients and 1 patient was local resection.ResultsThree patients were followed up,the longest one was 3 years,all of them disease-free survived.ConclusionERCP is the primary means of diagnosis,and radical resection is the main treatment modality for duodenal papilla carcinoma.

Carcinoma of duodenal papilla;Diagnosis;Surgical treatment

R735.3+1

A

1003—6350（2011）10—109—02

趙曉彪（1978—），男，山西省晉中市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2011-01-27）