王劍峰，鄒文淑，唐 文，周慶蓉

（成都市老年病醫(yī)院，四川 成都 611130）

高血壓合并腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析

王劍峰，鄒文淑，唐 文，周慶蓉

（成都市老年病醫(yī)院，四川 成都 611130）

目的探討高血壓腦出血預(yù)后的相關(guān)影響因素。方法選擇我院兩年來收治的高血壓腦出血患者，治療后隨訪15 d～3個(gè)月，根據(jù)預(yù)后分為臨床痊愈組及預(yù)后不佳組，比較兩組的基線特征并進(jìn)行多因素分析預(yù)后的相關(guān)影響因素。結(jié)果共納入患者148例，其中預(yù)后痊愈組82例，死亡及預(yù)后欠佳組66例，預(yù)后不佳占總例數(shù)的44.59%。預(yù)后不佳的相關(guān)影響因素可能是病時(shí)GCS評(píng)分(P=0.000,OR=0.264)、破入腦室(P=0.002,OR=44.725)及出血量的多少(P=0.01,OR=1.045)。結(jié)論高血壓腦出血預(yù)后不佳很普遍，多與發(fā)病時(shí)意識(shí)狀態(tài)、病變是否破入腦室及腦出血量的多少相關(guān)，積極采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，可能減少預(yù)后不佳的發(fā)生。

高血壓；腦出血；危險(xiǎn)因素

高血壓腦出血是發(fā)病率很高的急、危、重癥，與同等體積的腦梗死相比，致殘率和病死率都較高[1]。調(diào)查顯示[2]：高血壓病的發(fā)病率隨年齡增長而升高，普通老年人群中高血壓發(fā)病率相當(dāng)高。高血壓腦出血發(fā)病率占所有腦出血的70%以上，死亡率也高達(dá)40%～60%。至今公認(rèn)的是高血壓所致腦動(dòng)脈病變是高血壓腦出血最常見的原因，但其具體發(fā)病機(jī)制仍無定論[3]。一些研究認(rèn)為[4]：腦出血的預(yù)后主要與是否手術(shù)、出血部位、出血病灶大小、肺部感染及發(fā)病至入院時(shí)間等相關(guān)。然而，高血壓腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究國內(nèi)并不多見，本文通過對(duì)2008年1月至2010年5月我院心血管科確診的高血壓腦出血的病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，探討高血壓腦出血的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月～2010年5月我院心血管科確診的高血壓腦出血的病人148例。高血壓及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國高血壓及腦出血的相關(guān)指南及治療建議[5-6]。外傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管畸變和腦淀粉樣變引起的腦出血被排除，此外，患有嚴(yán)重心臟、腎臟及肝臟疾病的患者也被排除在外。

1.2 研究方法 根據(jù)查閱相關(guān)資料，本研究選擇了以下與預(yù)后可能相關(guān)的因素[7]：女性(否：0；是：1)、年齡 (歲)、病時(shí)GCS評(píng)分分?jǐn)?shù)、出血部位 (大腦皮質(zhì)：0；內(nèi)囊基底節(jié)：1；丘腦：2；小腦：3）、腦出血量(ml)、腦疝 (否：0；是：1)、破入腦室 (否：0；是：1)、肺部感染 (否：0；是：1)、消化道出血 (否：0；是：1)及糖尿病 (否：0；是：1)。納入的患者隨訪15 d～3個(gè)月后，根據(jù)不同的預(yù)后情況分為兩組：A組(臨床痊愈組)；B組(臨床預(yù)后較差患者及死亡患者)。所有數(shù)據(jù)由調(diào)查員按調(diào)查表記錄，對(duì)于疾病相關(guān)細(xì)節(jié)若病人不能準(zhǔn)確說出，可詢問病人直系親屬或者照顧人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用不配對(duì)的t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，運(yùn)用交叉表的卡方檢驗(yàn)。最后采用非條件logistic回歸分析高血壓腦出血患者預(yù)后的相關(guān)影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血患者的一般情況 兩年來本研究共納入患者148例，其中預(yù)后痊愈組82例，死亡及預(yù)后欠佳組66例，預(yù)后不佳占總例數(shù)的44.59%。前者女性占29.7%，年齡為（65.1±10.3）歲，病時(shí)GCS評(píng)分（8.9±2.0）分，出血量（47.0±28.1）ml；而后者女性占17.6%，年齡為（64.0±9.6）歲，病時(shí)GCS評(píng)分（5.7±1.6）分，出血量（61.4 ± 24.8）ml。兩組比較，病時(shí)GCS評(píng)分(P=0.000)、出血量(P=0.001)、腦疝(P=0.000)及肺部感染(P=0.018)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 高血壓腦出血患者的基本情況(n=148)

2.2 高血壓腦出血患者預(yù)后的多因素分析 可能相關(guān)的變量經(jīng)過非配對(duì)的二分類logistic回歸分析，確定與預(yù)后不佳最可能相關(guān)的因素是：病時(shí)GCS評(píng)分(P=0.000,OR=0.264,95%CI=0.161 to 0.434)，破入腦室(P=0.002,OR=44.725,95%CI=3.810 to 525.089)及出血量的多少(P=0.01,OR=1.045,95%CI=1.011 to 1.080)。其偏回歸系數(shù)分別是-1.332、3.081和0.044，其中病時(shí)GCS評(píng)分為保護(hù)型因素，隨著GCS評(píng)分增高，預(yù)后傾向于痊愈，而破入腦室及出血量的增加則是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 高血壓腦出血患者的多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血是中老年人較為常見的急性腦血管病，其發(fā)病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率及致殘率均較高[1-3]。提高此類患者的生存率是目前研究的重要課題，因此，了解高血壓腦出血的影響因素并加以防治至關(guān)重要。

本研究顯示：高血壓腦出血預(yù)后不良的發(fā)生率為44.59%，這個(gè)發(fā)生率比國內(nèi)外的病死率及致殘率的相關(guān)報(bào)道都要高一些[1,4]。主要原因在于我們納入的預(yù)后不良的范圍廣一些，不僅僅只是局限于死亡及殘疾，如患者日?；顒?dòng)能力的下降也包含在內(nèi)；此外，我們的研究也包含了一定時(shí)間范圍內(nèi)的隨訪，這對(duì)預(yù)后的判斷比一般的橫斷面研究更有效和真實(shí)一些。

高血壓腦出血時(shí)常常會(huì)發(fā)生意識(shí)障礙，其主要原因在于出血累及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)或血液進(jìn)入腦室使其擴(kuò)大，丘腦和腦干受壓，移位腫大從而影響網(wǎng)狀系統(tǒng)。而GCS評(píng)分是意識(shí)障礙狀態(tài)的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究[1]用GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)腦出血病人的意識(shí)水平并分析其與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示：入院時(shí)GCS＜6分者預(yù)后不良，腦功能受到不可挽回的損害，而7分＜GCS＜10分的患者，7 d內(nèi)病死率高達(dá)58.3%。國內(nèi)的一項(xiàng)研究[8]則認(rèn)為GCS＜8分是外科手術(shù)治療高血壓腦出血近期預(yù)后不良的重要指標(biāo)。不少學(xué)者則將意識(shí)障礙狀態(tài)視作是推測(cè)高血壓腦出血預(yù)后的關(guān)鍵的、決定的，甚至是唯一最有價(jià)值的預(yù)后相關(guān)因素。我們的研究與這些研究的結(jié)果基本一致，認(rèn)為較高的GCS評(píng)分可能與患者較好的預(yù)后相關(guān)。

高血壓腦出血破入腦室影響預(yù)后的因素是多方面的，主要是：出血破入腦室使得腦脊液循環(huán)受阻，容易導(dǎo)致腦疝形成，且加重腦水腫；血腫破入第三、第四腦室預(yù)后較差，容易引起急性梗阻性腦積水。然而目前最新的觀點(diǎn)認(rèn)為[9]：出血破入腦室只要不引起腦室系統(tǒng)受阻，不一定出現(xiàn)病情惡化，可能還會(huì)對(duì)腦循環(huán)形成局部減壓，而出血進(jìn)入腦脊液中被稀釋后，也有利于引流；但是，若出血量較多，總線結(jié)構(gòu)明顯移位或者腦脊液循環(huán)受阻，高血壓腦出血的預(yù)后則較差。我們的研究比值約為45，說明破入腦室對(duì)于高血壓腦出血預(yù)后的影響至關(guān)重要，這可能與我們所納入的患者病情均較重有關(guān)。

腦出血量與預(yù)后的關(guān)系較為緊密。Broderick等[10]認(rèn)為出血量、是否合并腦室出血及GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)30 d內(nèi)高血壓腦出血患者死亡率的重要因素。一般認(rèn)為：幕上出血量＞70 ml可迅速破壞腦干生命中樞而致死亡，腦橋出血量＜5 ml預(yù)后較好，＞10 ml迅速死亡。由此可見，腦出血量對(duì)預(yù)后的影響還必須結(jié)合出血部位等因素綜合考慮。本研究未得出出血部位與預(yù)后的直接關(guān)系，可能原因在于研究樣本量過少。此外，合適的共同評(píng)價(jià)腦出血量及出血部位的模型可能對(duì)預(yù)后的判斷作用重大。值得注意的是，腦出血發(fā)病至幾天或幾周內(nèi)都可能存在腦出血量增加、血腫擴(kuò)大、病情惡化從而導(dǎo)致預(yù)后不良的變化過程[11]。

從我們研究的結(jié)果來看，GCS評(píng)分、破入腦室及出血量經(jīng)一定的人為干預(yù)可使其在一定程度上發(fā)生改變。所以，當(dāng)高血壓腦出血患者出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)送患者入院急診，積極改善意識(shí)狀態(tài)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，這些均有利于改進(jìn)患者的預(yù)后。

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Factors of prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Jian-feng,ZHOU Wen-shu,TANG Wen,et al.Geriatric Hospital of Chendu,Chendu 611130,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the relevant factors of prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsPatients with hypertensive cerebral hemorrhage were included in recent two years.All patients were divided into two groups depending on prognosis during the 3 months’follow-up.We compared the baselines between the groups and used logistic regression model to analyze risk factors.Results148 patients were included and 44.59%of patients had a poor prognosis.Prognosis among patients with hypertensive cerebral hemorrhage may be related to the GCS scores(P=0.000,OR=0.264),hemorrhage at ventricle(P=0.002,OR=44.725),hemorrhage volume(P=0.01,OR=1.045).ConclusionPoor prognosis among hypertensive cerebral hemorrhage is very common,often is associated with conscious state,hemorrhage at ventricle and hemorrhage volume.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Risk factors

R544.1

A

1003—6350（2011）10—064—03

王劍峰（1976—），男，四川省成都市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2011-02-23)