【摘要】 沒(méi)有農(nóng)民的健康，就沒(méi)有農(nóng)村的小康。試圖結(jié)合我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革和發(fā)展實(shí)踐，分析我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革實(shí)踐的利弊，通過(guò)正確把握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)和功能定位、從維護(hù)其公益性和增強(qiáng)發(fā)展活力的角度，明確提出轉(zhuǎn)型時(shí)期推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。以維護(hù)其公益性為根本出發(fā)點(diǎn)，重歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)有的以公共衛(wèi)生為主的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健功能，維護(hù)和保障廣大農(nóng)村居民的健康。

【關(guān)鍵詞】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;改革

我國(guó)農(nóng)村人口占多數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展如何，直接影響到我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)，關(guān)系到全面建設(shè)小康社會(huì)的進(jìn)程。本文嘗試對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革相關(guān)的問(wèn)題予以分析探討，以作拋磚引玉之用。

一、目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革現(xiàn)狀

上世紀(jì)80年代中期以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾經(jīng)取得過(guò)令人難忘的成效。80年代中后期以來(lái)開始的以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革，改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賴以生存和發(fā)展的環(huán)境和條件。由于這一時(shí)期國(guó)家衛(wèi)生政策沒(méi)有跟上社會(huì)改革步伐，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革呈現(xiàn)較大的開放性，始終存在著市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)這兩種思路。

(一)市場(chǎng)主導(dǎo)

市場(chǎng)主導(dǎo)模式主張通過(guò)進(jìn)行所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的適當(dāng)分離，發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，激發(fā)機(jī)構(gòu)內(nèi)部活力。主要有三種模式:(1)租售結(jié)合。即將房屋、土地等不動(dòng)產(chǎn)出租給承租者使用，將儀器、設(shè)備等動(dòng)產(chǎn)以及流動(dòng)資產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)歸承租者所有，衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制前后的債務(wù)全部由承租者承擔(dān)并負(fù)責(zé)清償，轉(zhuǎn)制后資產(chǎn)的保值增值責(zé)任和義務(wù)由承租者承擔(dān)。(2)拍賣轉(zhuǎn)讓。即將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)資產(chǎn)評(píng)估，張榜公布資產(chǎn)清單，提出資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告，采取公開競(jìng)價(jià)的方式將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出售轉(zhuǎn)讓，個(gè)別采取定向出售方式。(3)股份合作。即把衛(wèi)生院的公有資產(chǎn)全部參股或有償使用，或?qū)⑨t(yī)院部分折股分派給職工，或同時(shí)實(shí)行職工全員入股、全員新增投股等方式。有研究者通過(guò)對(duì)湖南省的宜章縣、桂陽(yáng)縣，湘北的石門縣、湘西的沅陵縣等地農(nóng)村衛(wèi)生院的改革與發(fā)展情況進(jìn)行的調(diào)查研究，把湖南省以農(nóng)村衛(wèi)生院“兩權(quán)”分離為核心的改革模式分成3種:即以租股合制(租賃制+股份合作制)為特征的宜章、桂陽(yáng)模式，以承包制+監(jiān)事會(huì)制為特征的沅陵模式，以股份合作制為特征的石門模式，其中均以產(chǎn)權(quán)改革為線索。鄭敏芳、鄭燕娜研究杭州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的主要模式為“資產(chǎn)整體轉(zhuǎn)讓?！焙汀皠?dòng)產(chǎn)賣斷、不動(dòng)產(chǎn)租賃”。

(二)政府主導(dǎo)

政府主導(dǎo)模式主張由政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為農(nóng)村居民提供政府公共服務(wù)，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性。在這個(gè)前提下，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行管理和運(yùn)行機(jī)制整體改革整體推進(jìn)或單項(xiàng)突破，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率。重慶市黔江區(qū)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施了以“脫鉤、分類、放權(quán)、搞活”人事制度改革為重點(diǎn)的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的“三制”(競(jìng)聘制、任期目標(biāo)責(zé)任制、年薪制)管理，改革院長(zhǎng)任用制度，改革人事用工制度，改革分配制度，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)機(jī)制，改革養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)籌集機(jī)制等一系列措施，使黔江區(qū)30家衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有一個(gè)分散解體，沒(méi)有一個(gè)租賃拍賣，沒(méi)有一個(gè)經(jīng)營(yíng)虧損。

(三)弊端分析

由于管理體制的不統(tǒng)一以及市場(chǎng)主導(dǎo)管理體制本身的缺陷，我國(guó)20多年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革中表現(xiàn)出了許多不協(xié)調(diào):

1.部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性淡化。由于政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的發(fā)展缺乏明確的投資政策，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨生存危機(jī)。如我市某區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制中明確政府投入每年以20%的速度減少預(yù)算，少數(shù)基礎(chǔ)好的衛(wèi)生院向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)變，尋求“自給自足”之路，預(yù)防保健功能從根本上被削弱，甚至無(wú)法得到體現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公益性和營(yíng)利性之間片面地選擇了后者，其職能被異化。

2.部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展空間狹窄。一是規(guī)劃政策滯后。在市場(chǎng)主導(dǎo)思路下，政府基本放棄了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)和科學(xué)規(guī)劃，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不合理，一些地區(qū)普遍存在資源不足與浪費(fèi)并存、資源配置總量不足和局部過(guò)剩等情況。二是編制政策滯后。目前，許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員編制還沿用上世紀(jì)90年代制定的標(biāo)準(zhǔn)，已遠(yuǎn)不能適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，也導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊(duì)伍出現(xiàn)青黃不接、后繼乏人的窘境。如重慶市渝北區(qū)全區(qū)14個(gè)一般鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員179人，僅占全區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的15.4%，其中大專以上學(xué)歷12人，僅占6.7%，中級(jí)職稱23人，僅占13%，有65人未受過(guò)學(xué)歷教育，占36.3%，在85名臨床醫(yī)務(wù)人員中，尚有35人無(wú)執(zhí)業(yè)資格。三是社會(huì)保障政策滯后。在職和退休職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)制度還沒(méi)有健全。四是經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償缺失，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只好以市場(chǎng)為導(dǎo)向，追求市場(chǎng)效益，以藥養(yǎng)醫(yī)。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能缺失。一是預(yù)防保健功能削弱。轉(zhuǎn)制后“私人所有、私人經(jīng)營(yíng)”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧”，不愿意搞無(wú)利可圖的公共衛(wèi)生工作，專業(yè)公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)也缺乏對(duì)其有效的經(jīng)濟(jì)制約機(jī)制，結(jié)果是弱化了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的防保功能。二是基本醫(yī)療服務(wù)追求市場(chǎng)效益。有研究者報(bào)告，農(nóng)村平均每1門診人次醫(yī)療費(fèi)用(扣除物價(jià)上漲因素)，從1993年到1998年的5年間，年均增長(zhǎng)2.42%，從1998年到2003年的5年間，年均增長(zhǎng)14.74%，平均每一住院人次醫(yī)療費(fèi)用前五年間年均增長(zhǎng)9.13%，后5年間年均增長(zhǎng)11.68%，在后5年期間，全國(guó)人均GDP年均增長(zhǎng)為7.9%，農(nóng)村居民人均純收入增長(zhǎng)為2.7%，這成了導(dǎo)致農(nóng)民因病返貧的一大因素。諸多有關(guān)市場(chǎng)主導(dǎo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革研究報(bào)告中，多用大量數(shù)據(jù)佐證通過(guò)改革使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了固定資產(chǎn)、提高了業(yè)務(wù)活動(dòng)收入和衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬，但很少深入分析這些“增加”的背后，農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)增加了多少。三是放棄對(duì)村衛(wèi)生所(室)的管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托對(duì)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以管理，是中國(guó)國(guó)情下的一種務(wù)實(shí)設(shè)計(jì)，但許多產(chǎn)權(quán)制度改革后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)質(zhì)上異化為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既無(wú)權(quán)力、也無(wú)必要去履行對(duì)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，帶來(lái)了農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”的割裂、分散和倒退。

二、新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的幾點(diǎn)思考

如果離開了“公益性”片面談“活力”，只是“無(wú)源之水”;離開了“活力”片面談“公益性”，那也只是“一潭死水”，我們要的是在堅(jiān)持“公益性”前提下的激發(fā)“活力”。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改的意見》將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能予以重新歸位，恢復(fù)和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位，著重強(qiáng)調(diào)了在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)中應(yīng)該強(qiáng)化政府行為，并明確了要深化內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革。現(xiàn)在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該向何處去的問(wèn)題已經(jīng)明確，需要解決的問(wèn)題是怎么去。

(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要主動(dòng)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，承擔(dān)好基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康宣教、計(jì)生指導(dǎo)、康復(fù)醫(yī)療等綜合服務(wù)。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革策略

一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，確立政府為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦主體，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)院公益性質(zhì)。二是改革衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，明確政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事權(quán)和財(cái)權(quán)，界定各級(jí)財(cái)政承擔(dān)舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例和投資范圍，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)應(yīng)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制，保證農(nóng)村公共衛(wèi)生工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。三是改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有效外部治理結(jié)構(gòu)，健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法人內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行面向社會(huì)公開招聘鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院院長(zhǎng)制度，積極推行全員聘用制度。探索實(shí)行收支兩條線管理，確保衛(wèi)生院免費(fèi)為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，按成本收費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)。探索公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法，加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，形成保障公平效率的長(zhǎng)效機(jī)制。落實(shí)國(guó)家基本藥物制度。進(jìn)一步完善人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展策略

一是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃。政府根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃調(diào)整的實(shí)際情況，按照農(nóng)村衛(wèi)生保健和農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需要，科學(xué)編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。二是完善社會(huì)保障制度。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資福利保障制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，所需資金由財(cái)政、集體、個(gè)人三方共同承擔(dān)，嚴(yán)格農(nóng)村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入規(guī)定，對(duì)不符合條件的人員要逐步分流。三是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務(wù)，對(duì)長(zhǎng)期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予傾斜。健全農(nóng)村衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和實(shí)際技能，推行農(nóng)村全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，逐步解決護(hù)理人員比例過(guò)低的問(wèn)題，培育壯大中醫(yī)藥人才隊(duì)伍，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。四是完善考核評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制。加強(qiáng)績(jī)效管理和考核，制定崗位服務(wù)規(guī)范，細(xì)化考核內(nèi)容，規(guī)范考核程序和實(shí)施細(xì)則，并將人員收入與服務(wù)績(jī)效掛鉤，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。完善考核評(píng)估辦法，建立工作進(jìn)度績(jī)效評(píng)估和逐級(jí)報(bào)告制度，建立工作通報(bào)、考核、激勵(lì)和責(zé)任追究制度。五是建立和完善醫(yī)療信息系統(tǒng)。以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái);以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作。積極推廣“一卡通”等辦法，方便參保(合)人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度，并實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，有效避免醫(yī)療費(fèi)用拖欠。六是構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚(yáng)救死扶傷精神。優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通，形成尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者、尊重患者的良好風(fēng)氣。

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