新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行并非普遍適用，其成功實行必須有地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達、城鄉(xiāng)差異較小、籌資水平較高等先決條件

《財經(jīng)》記者 翁仕友

村民顧惠龍一瘸一拐地走出江蘇常熟市古里鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在門口，他盤算下了這趟看病拿藥的支出情況:總費用108.8元，自己支付85.3元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)基金支付了25元。

和顧惠龍一樣，江蘇省常熟市的城鎮(zhèn)居民也在2007年享受同樣的待遇:同一籌資標(biāo)準(zhǔn)、同一補償方案、同一部門管理、同一信息平臺操作。在其他地方差異甚大的兩項制度，在這里被抹平，當(dāng)?shù)毓賳T稱為“新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行”。

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬不同部門管理，官學(xué)兩界均認(rèn)為兩者的并軌、融合是醫(yī)保發(fā)展的一個方向。

同為衛(wèi)生部試點城市，青?；ブh在2010年選擇了退出并軌運行，實施僅一年之后，開始將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別交給衛(wèi)生、社保部門打理，重新回到分而治之時代。

同樣的試點，遭遇不同的命運。由于牽涉到主管部門的利益，一些地方推進起來舉步維艱。

兩年的試點，也暴露出新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行并非普遍適用，其成功實行必須有地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達、城鄉(xiāng)差異較小、籌資水平較高等先決條件。

并軌內(nèi)驅(qū)力

目前在衛(wèi)生部的試點名單中，全國共有10個地區(qū)，分別是山西省晉中市榆次區(qū)、襄汾縣，江蘇省鎮(zhèn)江市、常熟市，浙江省嘉興市，重慶市江北區(qū)、九龍區(qū)、合川區(qū)，云南省開遠市，青海省海東地區(qū)(包括互助縣)。

據(jù)悉，試點源于2008年全國新農(nóng)合工作會議。這次會議確定了新農(nóng)合三大試點主題——地級市統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接(又稱“兩制銜接”)。按照衛(wèi)生部2008年8月27日下發(fā)通知中的說法，試點旨在總結(jié)經(jīng)驗，探索規(guī)律，完善制度。

其實早在2008年之前，全國已有很多地區(qū)自行探索“兩制銜接”。以常熟為例，2007年該市將新農(nóng)合參保范圍擴大到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、少兒醫(yī)保以外的全部本市戶籍居民。在這些自發(fā)探索基礎(chǔ)之上，衛(wèi)生部“順?biāo)浦邸贝_立試點，推動此事。

常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心第一任主任吳榮霖見證并參與了常熟“兩制銜接”的整個過程，他以“農(nóng)村包圍城市”來形容這件事。

吳榮霖告訴《財經(jīng)》記者，兩制并軌是順理成章的事。一般而言，在縣級行政區(qū)域內(nèi)的人口以農(nóng)村居民為主，非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民相對較少，如果單獨成立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保將會造成基金規(guī)模較小，抗風(fēng)險能力弱，保障水平低。同時，單獨為這項制度設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)，會造成人員浪費和管理成本的增加。

而在一些較大的城市，由于農(nóng)村居民人數(shù)較少，同樣存在單獨建立制度成本過高等問題，一些地方(如江蘇蘇州市部分區(qū))開始探索以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體，融合農(nóng)村居民。

兩種醫(yī)保制度的并軌、融合目的在于整合現(xiàn)有的醫(yī)保管理資源，降低管理成本，探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、政策銜接的醫(yī)保管理服務(wù)平臺。

在改革的設(shè)計者和操作者看來，無論是在縣層面用新農(nóng)合融合城鎮(zhèn)居民，還是在市層面用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保融合農(nóng)村居民，兩制并軌、融合是大勢所趨。至于由衛(wèi)生部門還是社保部門來管理并不是問題的關(guān)鍵，關(guān)鍵是要由一個而不是兩個部門來管理。

部門紛爭未止

探索從一開始就遭到質(zhì)疑甚至反對。按照國務(wù)院建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的文件規(guī)定，社保部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管理部門，一部分社保系統(tǒng)人士從管理權(quán)歸屬角度極力反對此事。

而在負(fù)責(zé)新農(nóng)合的衛(wèi)生系統(tǒng)中，也有一部分人士持反對意見，認(rèn)為城鎮(zhèn)居民人群嚴(yán)重老齡化，納入新農(nóng)合是個“包袱”，會造成基金支出負(fù)擔(dān)加重。

在去年底全國人大常委會三審《社會保險法》(草案)時，刪掉了“兩制銜接”條款。部分常委會委員認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)需求和成本都遠遠高于農(nóng)村居民，一旦合并實行，可能會造成城鎮(zhèn)居民侵占農(nóng)村居民利益。

位于青海省東部的互助土族自治縣選擇在2010年1月1日后退出“兩制銜接”試點。3月17日，青?；ブh合作醫(yī)療管理中心一位負(fù)責(zé)人向《財經(jīng)》記者證實，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已移交社保部門。

這樣的選擇多少有些無奈。一位熟悉內(nèi)情的人士告訴《財經(jīng)》記者，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)人口2.9577萬，其總城鎮(zhèn)職工1.6143萬，剩下1萬多非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民，無法享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。而由于人數(shù)太少，也無法為其單獨建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系，因此當(dāng)?shù)卣鸪跽J(rèn)為將其并入新農(nóng)合不失為一個出路。

但是這項試點僅進行了一年便面臨廢止。據(jù)了解，事情發(fā)生轉(zhuǎn)變，和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度管理權(quán)歸屬有關(guān)。

2007年7月，國務(wù)院發(fā)布了“關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見”(國發(fā)〔2007〕20號)，提出社保部門負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，文件還提出2009年各地試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開。

互助縣在2008年啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，當(dāng)時確定由衛(wèi)生部門主管，新農(nóng)合管理中心具體負(fù)責(zé)管理。為此，青海省衛(wèi)生廳還制訂了“兩制銜接”試點方案，于當(dāng)年6月實施。

但是到了2009年，在人社部要求下，同時參考了當(dāng)?shù)夭糠中l(wèi)生部門的意見，青海省政府決定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交給社會保障部門管理，牽頭負(fù)責(zé)試點工作的衛(wèi)生部門從中退出。

實際上，據(jù)知情人士向《財經(jīng)》記者介紹，對于接手城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，縣社保局并無太大積極性。6名工作人員要管理1.2564萬城鎮(zhèn)職工、3791名企業(yè)退休職工和5000多名企業(yè)職工的醫(yī)療保險工作，任務(wù)繁重。如果再加上1萬多城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，任務(wù)更重。

不大愿意接手的另一個原因是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員均是優(yōu)勢人群，管理容易，同時基金結(jié)余率較高，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則恰恰相反。

財力硬道理

據(jù)了解，衛(wèi)生部“兩制銜接”試點暫時不會擴大。據(jù)衛(wèi)生部人士向《財經(jīng)》記者透露，從一年多試點情況來看，“兩制銜接”更適宜在城鄉(xiāng)差距較小的地區(qū)推廣，全面推廣難度較大。

“從保險的運行角度來看，發(fā)達地區(qū)更有能力管好，這對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保全覆蓋，特別是對消除城鄉(xiāng)差別有好處。同時發(fā)達地區(qū)財力雄厚，即使出險率高了，本地財政也能兜得住?！鞭r(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心研究員蔣中一對《財經(jīng)》記者說。

蔣中一同時兼任衛(wèi)生部新農(nóng)合專家組成員，長期跟蹤研究“兩制銜接”試點，他認(rèn)為目前運作較好的地區(qū)有江蘇常熟市、浙江嘉興市等地。

常熟市衛(wèi)生局分管副局長金志強表達了類似的觀點。他告訴《財經(jīng)》記者，適合推行的地區(qū)首先肯定要有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，政府的投入必須加大;其次衛(wèi)生服務(wù)體系必須完備，城鄉(xiāng)差異不大;再次，籌資水平要達到一定水平。

金志強確認(rèn)常熟的試點會一直走下去。他介紹說常熟醫(yī)保發(fā)展到今天有其具體背景。常熟是農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)源地之一，長期位居全國百強縣前十名，雄厚的經(jīng)濟實力為提高籌資標(biāo)準(zhǔn)提供了條件，新農(nóng)合籌資水平由2003年的50元提高到現(xiàn)在的400元。

此外，在2006年，以農(nóng)村衛(wèi)生院(室)向社區(qū)服務(wù)中心(站)轉(zhuǎn)型為契機，常熟市通過以鎮(zhèn)財政為主、市級財政通過以獎代補為主給予補償?shù)姆绞?，大大改善了這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施。

同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗在編人員人頭經(jīng)費也由5000元提高到1萬元，還解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)保等問題。這些舉措給“兩制銜接”試點的運行提供了進一步的推動力。

但那些欠發(fā)達地區(qū)的試點遠沒有這么順暢。據(jù)介紹，目前一部分地區(qū)“兩制銜接”試點仍處在初級階段，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)依然采用手工的票據(jù)管理方式，醫(yī)療費用結(jié)報信息系統(tǒng)尚未健全。同時籌資水平低、保障水平弱也是重要制約因素。

此外，不管是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，還是欠發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌后都面臨一個共同的難題——基金支出壓力大。以常熟市為例，2009年當(dāng)年基金使用率為113.98%，超支金額2000多萬元，最后不得不用風(fēng)險基金調(diào)劑。

至于人們所擔(dān)心的城鎮(zhèn)居民侵害農(nóng)村居民利益的問題，據(jù)吳榮霖介紹，常熟的試點表明“兩制銜接”不會出現(xiàn)顯著不公平，而是城鄉(xiāng)居民都得到了較大受益——城鎮(zhèn)居民人均門診次數(shù)低于農(nóng)村居民，住院率則高于農(nóng)村居民?！?/p>

資料

三大公立醫(yī)療保險變遷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

上世紀(jì)80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后，農(nóng)村原有的合作醫(yī)療開始沒落。2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)，提出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，使農(nóng)民看病不再完全自費。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1994年初，國務(wù)院制定《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見》。1998年12月14日，在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立“低水平，廣覆蓋，雙方承擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，告別了過去國家和企業(yè)大包大攬做法。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

2007年7月10日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》。根據(jù)該指導(dǎo)意見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革將于2010年在全國范圍內(nèi)推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。