美國醫(yī)療改革方案通過的過程一波三折，峰回路轉(zhuǎn)。最終民主黨雖獲勝利，但代價(jià)將在日后顯現(xiàn)

2010年3月21日美國眾議院以219∶212票通過了《病患保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了這一法案， 這意味著該法案正式成為美國法律。在眾議院通過法案之后，奧巴馬總統(tǒng)聲稱，這是“美國人民的勝利”。

“雖然這個(gè)法案不會(huì)解決所有困擾我們的醫(yī)療照顧的問題，但它使我們決定性地走在了正確的方向上，這是變化的關(guān)鍵。”眾議院議長(zhǎng)、民主黨議員南希佩羅西高興地說，這標(biāo)志著醫(yī)療保障“不再是特權(quán)，而是變成了基本權(quán)利”。與之形成鮮明對(duì)比的是共和黨人的態(tài)度。眾議院共和黨領(lǐng)袖約翰博伊納在總統(tǒng)簽署法案之日說:“這對(duì)于美國人民來說，是陰郁的一天?！?/p>

民主黨的“全民醫(yī)?！眽?mèng)想

美國的醫(yī)療保障制度與西歐、加拿大和日本等其他發(fā)達(dá)國家相比，被許多人看做整整落后了一個(gè)時(shí)代。在主要的發(fā)達(dá)國家中，美國是惟一一個(gè)沒有全民醫(yī)療保障的國家。

但在很多共和黨人看來，這并不表明美國落伍了，而表明其他發(fā)達(dá)國家任由政府侵蝕公民的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性，干涉公民的自由。民主黨人的看法截然不同，他們認(rèn)為這是民眾應(yīng)得的權(quán)利。共和黨和民主黨在醫(yī)療照顧制度問題上的根本分歧是，是否應(yīng)當(dāng)由政府出面來確保人們得到醫(yī)療照顧方面的根本權(quán)利。由于理念不同，自羅斯福總統(tǒng)起，民主黨政府一直在進(jìn)行不懈努力推動(dòng)醫(yī)改計(jì)劃。

在奧巴馬政府之前，美國最近的一次推動(dòng)建立全民醫(yī)療保障制度的努力，是1993年克林頓政府做出的。克林頓政府可能是此前歷屆政府中最重視建立全民醫(yī)療保障制度的，他在競(jìng)選中和上臺(tái)伊始，一直把醫(yī)保計(jì)劃列在其議事日程的首位。然而，克林頓的努力卻遭到了慘敗。在小布什擔(dān)任總統(tǒng)之后，重新為民主黨奪回執(zhí)政權(quán)力的奧巴馬同樣把醫(yī)保改革放在其國內(nèi)議事日程上的首位，雖然困難重重，但最終取得了歷史性的突破。

那么，為什么奧巴馬政府能夠取得成功而克林頓則失敗了呢?究其原因，主要有兩條:

首先也即最重要的原因是美國經(jīng)濟(jì)形勢(shì)?？肆诸D和奧巴馬都是在自己任期第一年的9月正式啟動(dòng)醫(yī)改草案的立法程序的，但是他們處在不同的經(jīng)濟(jì)周期之中?？肆诸D于1993年開始推動(dòng)醫(yī)改立法程序時(shí)，美國經(jīng)濟(jì)形勢(shì)已經(jīng)大為好轉(zhuǎn)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率達(dá)到了3%。而到翌年8月他為醫(yī)改立法做最后的努力時(shí)，美國經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率已經(jīng)高達(dá)4%。 奧巴馬總統(tǒng)卻面臨著完全不同的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。2008年奧巴馬當(dāng)選前不到兩個(gè)月，美國金融危機(jī)已經(jīng)演變成為全面的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。這年9月當(dāng)奧巴馬總統(tǒng)開始推動(dòng)醫(yī)改立法程序時(shí)，美國經(jīng)濟(jì)正處于嚴(yán)重蕭條期，2009年全年的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率驟降至-2.73%。

美國歷史上的規(guī)律是:在經(jīng)濟(jì)繁榮期，民眾的個(gè)人自信心增強(qiáng)，傾向于要政府少管閑事，贊同小政府;而在經(jīng)濟(jì)蕭條期，民眾的個(gè)人自信心就會(huì)減弱，傾向于希望政府加大干預(yù)。克林頓的醫(yī)改方案，很不幸撞上了經(jīng)濟(jì)繁榮期，其時(shí)，社會(huì)各界，包括國會(huì)議員，都對(duì)醫(yī)改這樣帶有大政府色彩的計(jì)劃持懷疑態(tài)度。

第二個(gè)原因是，克林頓總統(tǒng)和奧巴馬總統(tǒng)推動(dòng)醫(yī)改方案時(shí)在方法和風(fēng)格上有很大不同。克林頓把醫(yī)改計(jì)劃交給夫人希拉里運(yùn)作。希拉里采取的方法是，召集一些人，長(zhǎng)期閉門秘密商議，這不免令熱衷于“公開透明”政治的美國人產(chǎn)生懷疑:是不是這些鬼鬼祟祟的政客在搞什么陰謀?她的做法敗壞了克林頓醫(yī)改計(jì)劃的名聲，使社會(huì)對(duì)醫(yī)改的支持率大跌，最終導(dǎo)致大多數(shù)國會(huì)議員對(duì)醫(yī)改方案持否定態(tài)度。此次，奧巴馬政府汲取了克林頓政府時(shí)期的教訓(xùn)，非常小心謹(jǐn)慎，始終保持進(jìn)程的公開性。

兩黨政治下的堅(jiān)持與妥協(xié)

2009年9月，奧巴馬同時(shí)對(duì)參眾兩院發(fā)表演說，正式啟動(dòng)了醫(yī)改草案的立法程序。為了能夠使主張限制墮胎的民主黨議員投贊成票，民主黨在眾議院提出的醫(yī)改方案，包括了這樣的內(nèi)容:嚴(yán)格限制聯(lián)邦醫(yī)保資金用于墮胎。這是奧巴馬政府在醫(yī)改方案上做出的最重要的妥協(xié)。

由于這一妥協(xié)，醫(yī)改方案在眾議院獲得了通過。11月7日眾議院以220票對(duì)215票通過了《美國平價(jià)醫(yī)療照顧法案》(Affordable Health Care for America Act)，即眾議院3962號(hào)法案，隨后將其提交到參議院。參議院對(duì)其中的基本條款有異議，但根據(jù)美國法律，參議院不能首先提出涉稅法案，而只能對(duì)眾議院通過的涉稅法案擁有修改、通過或否決的權(quán)力。于是，不滿眾議院原法案的參議院，選取了另一個(gè)已被眾議院通過的、但卻與醫(yī)療照顧完全無關(guān)的眾議院3590號(hào)法案《在崗人員房屋所有權(quán)稅法案》，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行大幅度修改，形成了《病患保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，或稱“參議院法案”。

當(dāng)參議院在討論醫(yī)改法案時(shí)，民主黨尚能控制100個(gè)席位中的60席，只要民主黨議員支持本黨立場(chǎng)，該法案就能以所要求的五分之三多數(shù)票獲得通過。即使參議院中有人想用長(zhǎng)時(shí)間演講阻礙議程，民主黨人也能因擁有五分之三多數(shù)，而采用強(qiáng)行終止辯論的辦法。

但是內(nèi)布拉斯加州的民主黨參議員本納爾遜卻因?yàn)閷?duì)法案不滿，而站在共和黨少數(shù)派一邊，他威脅說，他要用長(zhǎng)時(shí)間演講阻礙議程的方法來妨礙法案的通過。為此，奧巴馬政府不得不修正法案，增加了對(duì)內(nèi)布拉斯加州的醫(yī)療資助，納爾遜這才回到了支持民主黨的立場(chǎng)上來。這樣，參議院最終以60票對(duì)39票，即五分之三以上的多數(shù)，于12月23日終止了對(duì)法案的辯論，并于次日以60:39票的多數(shù)通過了《病患保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》。

按照正常程序，兩院議員聯(lián)席協(xié)商委員會(huì)需要對(duì)參眾兩院在法案上的分歧進(jìn)行協(xié)調(diào)，委員會(huì)提出修正建議報(bào)告，再交由兩院進(jìn)行投票。如果眾議院要對(duì)參議院的法案做修正，就必須使修正后的法案再次得到參議院的通過。但是，此時(shí)參議院中民主和共和兩黨的力量對(duì)比發(fā)生了關(guān)鍵性的變化。2009年8月25日，馬薩諸塞州民主黨參議員愛德華肯尼迪逝世，在1月29日進(jìn)行的補(bǔ)選中，在這個(gè)過去長(zhǎng)時(shí)間中一直是自由主義占優(yōu)勢(shì)的州，共和黨候選人斯科特布朗卻取得了勝利，這就使得共和黨在參議院中的議席增加到了41個(gè)，而民主黨則由此失去了在參議院中占五分之三絕對(duì)多數(shù)的地位。

令人感慨的是，肯尼迪做了47年的參議員，一生致力推動(dòng)全民醫(yī)保立法，但他卻在兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻無意中阻礙了自己的事業(yè)。第一次是他反對(duì)尼克松的醫(yī)療改革方案，第二次是他本人的去世。他的去世給醫(yī)改法案的前景蒙上了陰影。

眾議院的民主黨議員在這種情況下失去討價(jià)還價(jià)的能力，為了不使修正法案在參議院遭到否決，他們不得不全盤接受參議院的版本。眾議院于3月21日以219票對(duì)212票通過了參議院的法案。

參眾兩院法案文本的基本差別是，眾議院要求醫(yī)保覆蓋范圍能擴(kuò)大3600萬人，而按照參議院的版本，只能擴(kuò)大3100萬人;眾議院把在未來十年內(nèi)政府的醫(yī)保開支定為10500億美元，而參議院僅同意支付8500億美元。這一天，國會(huì)眾議院還以220∶211票通過了一個(gè)“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，把總支出定為9400億美元。

盡管被大打折扣，醫(yī)保方案從全局來看還是實(shí)現(xiàn)了。根據(jù)新通過的法案，在未來十年，政府在醫(yī)保方面的財(cái)政負(fù)擔(dān)將減少1380億美元，在第二個(gè)十年，將再減少1.2萬億美元，相當(dāng)于國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.25%;在以前沒有享受醫(yī)保的約4600萬人中，有3100萬人從此可以享受醫(yī)保了，余下的仍然沒有被醫(yī)保制度覆蓋的還有1500萬人(其中有三分之一左右是非法移民)，僅占人口的5%。

換言之，醫(yī)保制度對(duì)美國人口的覆蓋率達(dá)到了總?cè)丝诘?5%，可以稱之為全民醫(yī)保了，“全民醫(yī)?！钡膲?mèng)想終于在奧巴馬治下得以實(shí)現(xiàn)。

奧巴馬的代價(jià)

然而，奧巴馬總統(tǒng)本人和民主黨也為這場(chǎng)勝利付出了不小的政治代價(jià)。首先，奧巴馬“以冷靜、理性超越黨派爭(zhēng)吵”的許諾完結(jié)了，兩黨的分歧暴露無遺——在國會(huì)中的投票完全以黨派劃線，在兩院的投票中，沒有一名共和黨議員支持民主黨醫(yī)改方案。這在歷史上是非常罕見的。

其次，鑒于在參眾兩院，贊成和反對(duì)的力量非常接近，奧巴馬為了優(yōu)先推動(dòng)醫(yī)改方案的通過，把其他重要議題，如在國會(huì)通過關(guān)于氣候變化的法案，暫時(shí)放在了一邊。由于他已經(jīng)透支了大量的精力和政治資本，今后能夠利用來推動(dòng)其他政治議題的資源相應(yīng)減少了。

再次，當(dāng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)的稅單開始發(fā)放到民眾手中時(shí)，他們對(duì)民主黨的政治熱情可能會(huì)減退，其結(jié)果將在于11月來臨的中期選舉中見分曉。雖然執(zhí)政黨在中期選舉中失去議席是常規(guī)，但民主黨可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)保改革失去更多的議席。共和黨人就是這樣期待的。

最后，在醫(yī)改立法的過程中，國會(huì)中的運(yùn)作，尤其是最后參議院和眾議院之間的“預(yù)算諒解過程”，在法律上引起了不小的爭(zhēng)議，已經(jīng)有至少12個(gè)州的司法部長(zhǎng)準(zhǔn)備提起訴訟，要求法院判此種方法違憲。

這樣，即使最終民主黨能在法律上站住腳，在政治上也要付出代價(jià)，這將給未來的中期選舉和奧巴馬總統(tǒng)的政治威望帶來不利影響?！?/p>

作者分別為中國社科院美國研究所政治研究室主任和中國社科院美國研究所助理研究員