邰鵬鈞，李明軍，張錦凌，張嘵農(nóng)，蘇 宇

(盤錦市第二人民醫(yī)院 普外科，遼寧 盤錦 124000)

膽總管切開、T管引流術(shù)是膽道外科常見的一種術(shù)式，術(shù)后拔除T管發(fā)生膽漏的并發(fā)癥，國外發(fā)生率為0.8%，國內(nèi)約為0.97%～5.6%[1]。盡管這是一種少見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將給患者帶來巨大的痛苦，處理不當，可導致患者死亡。盤錦市第二人民醫(yī)院2000年6月～2009年5月對膽道手術(shù)拔T管后出現(xiàn)膽漏的25例總結(jié)其治療經(jīng)驗，報告如下。

1 臨床資料

本組25例，男17例，女8例，最大年齡72歲，最小年齡21歲，平均年齡42.5歲。術(shù)前診斷膽囊及膽總管結(jié)石21例，行膽囊切除或總膽管切開取石、T管引流術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)1例；肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，術(shù)中均使用乳膠 T管，T管拔除前均夾管1～2 d，T管造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石、十二指腸乳頭窄；T管拔除時間分別為膽道手術(shù)后 15～42 d，平均為 23.5 d。 本組病人主要表現(xiàn)為拔出T管后5 min～6 h出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐，后肩背部放散，腹脹，腹痛程度不等，可為逐漸加重，并加劇擴散到全腹，體格檢查全壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱，腹穿抽出汁樣液體。

25例患者全部治愈出院，其中原 T管竇道重置引流管治愈19例；經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)治愈3例；再次開腹手術(shù)治愈1例；穿刺引流治愈2例。

2 討 論

T管竇道形成并非全由T管周圍的腸管、大網(wǎng)膜等組織包裹形成，乃因異物刺激后引起的一種增生性炎癥、異物肉芽腫、膠原纖維增生最后才形成的纖維化竇道。T管拔除后膽汁性腹膜炎是一種少見但嚴重的并發(fā)癥,它的發(fā)生與患者自身因素、醫(yī)源性因素有關(guān)[2]：如患者的年齡、合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥或長期使用皮質(zhì)激素；T管修剪或放置不當；拔 T管動作過猛，損傷竇道；T管的材料等。其中主要原因與竇道的形成程度密切相關(guān)[3]。

拔 T管后膽汁性腹膜炎的診斷并不困難，只要在拔除 T管后出現(xiàn)急性腹痛，即應懷疑膽汁性腹膜炎的可能?？筛鶕?jù)腹痛的嚴重程度及范圍作相應處理。一般處理包括：禁食、胃腸減壓、半臥位或右側(cè)臥位，必要的營養(yǎng)及抗生素；另一方面根據(jù)情況采取措施，盡早通常引流。

經(jīng)竇道置入引流管負壓吸引： T管拔除后出現(xiàn)急性腹痛，立即在T管竇道處根據(jù)T管管徑和留置的長度，緩慢插入硅膠導尿管或胃腸減壓管，有淡黃色膽汁流出，即可固定引流管并持續(xù)負壓吸引，以保證引流效果；同時適當應用解痙、止痛藥物，以解除膽道痙攣，促使膽汁由膽道排出，減少腹腔內(nèi)滲出，盡量使腹膜炎局限，治療有效者腹痛應逐漸減輕，引流量減少，直至沒有，待引流液內(nèi)無膽汁排出后24～48 h可試行拔管，一般先拔管1～2 cm，繼續(xù)負壓吸引12 h～2 d，無膽汁排出，可停止負壓吸引，24 h后無異?？砂喂?。本組病例共25例在拔出T管后出現(xiàn)腹痛，均立即重新置入引流管，其中19例腹痛減輕，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

如腹膜炎范圍較大或經(jīng)竇道置管引流不暢者，可采用內(nèi)鏡治療，常用方法為十二指腸鏡下乳頭括約肌切開、鼻膽管引流及內(nèi)支架術(shù)。其中以ENBD最為常用[4]，主要優(yōu)點是簡便且安全，引流效果佳；無需行括約肌切開術(shù)；可觀察每日引流物的性狀及數(shù)量；術(shù)后可行膽管造影檢查閉合情況。有研究者認為ENBD創(chuàng)傷小，痛苦少，特別是對于危重患者和不能耐受再次手術(shù)者，該方法更安全有效。此外，也有人嘗試膽道鏡治療T管拔除后出現(xiàn)的膽漏[5]，成功的關(guān)鍵是使用膽道鏡找到斷裂竇道的近、遠端并放置導絲，便于放置引流管同時膽道鏡可以進行腹腔沖洗，減輕患者術(shù)后的腹膜刺激征。該方法可單獨使用或與ENBD聯(lián)合應用。本組病例經(jīng)重新置入引流管后，3例腹痛不減輕，改行ENBD后好轉(zhuǎn)。引流不暢的病人也可以經(jīng)B超或CT監(jiān)測肝下或腹腔積液的情況，如發(fā)現(xiàn)積液增多，可在B超引導下行穿刺引流[6]，本組2例病人經(jīng)穿刺引流后治愈。

非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)下列情況:如經(jīng)竇道置管失敗或引流不暢；或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎；經(jīng)竇道造影未見竇道形成或竇道與膽總管中斷無連續(xù)；疑為膽總管撕裂伴活動性出血；非手術(shù)治療病情無改善或加重；或影像學檢查腹腔內(nèi)積液較多者，應及時手術(shù)[7]。術(shù)中根據(jù)情況，或重新置管，或修補竇道，原則上以重新置管為好，并用大網(wǎng)膜包裹T管，同時置多根腹腔流管。也有使用腹腔鏡進行腹腔沖洗、重新放置引流或修補竇道，取得成功的報道。作者經(jīng)歷1例病人再次開腹手術(shù)引流，重置T管治愈。

拔T管后出現(xiàn)膽漏膽汁性腹膜炎的發(fā)生率近年來有增多的趨勢，一旦發(fā)生膽漏不可避免地增加病人軀體和經(jīng)濟上的負擔。因此，在術(shù)中、術(shù)后采取必要的預防措施尤為重要。術(shù)中避免過度解剖膽管；選用合適材質(zhì)和口徑的T管；根據(jù)病情適當修剪；縫合膽總管時要松緊合適。術(shù)后按T管拔管指征進行試夾管、造影、夾管等確保膽管出口通暢；根據(jù)病人的情況，拔管時間一般以2～4周為宜[6]；拔管操作應輕柔，避免暴力；竇道最好開放，切忌堵塞；拔管后盡可能原地觀察30 min，如有膽漏可及時處理。此外，也有人報道自T管周圍的竇道置硬麻導管進行造影明確竇道形成完全后拔管可以避免膽漏的發(fā)生,對于膽漏發(fā)生風險較高的病人不嘗是一種可行的方法[8]。

根據(jù)本組治療經(jīng)驗，多數(shù)膽漏病例，腹腔內(nèi)竇道多已基本形成，漏出的膽汁易局限,非手術(shù)治療是可行的，成功性的關(guān)鍵在于早期診斷及早期通暢引流。

[1] 任猶駿,戴建國,熊艷,等.拔T管后膽漏的防治[J].肝膽胰外科雜志, 2007, 19(1):40-42.

[2] 盧斌,胡森林,黃志紅,等.T管拔除后膽漏的預防和處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2007，11(20)：109-110.

[3] 張顯勇.拔T管后膽漏的診療體會[J].肝膽外科雜志, 2005,13(1):79.

[4] 莫偉明，王兵.膽道鏡和十二指腸鏡治療T管拔除后膽瘺的體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(4)：397-398.

[5] 洪維聰,胡耿東,羅仕達.T管拔除后膽漏的診治與預防[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(36):5461-5462.

[6] 毛龍細,眭大權(quán),梁凌炎, 等.T管拔除后膽漏17例臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學，2009，10(3)：56-57.

[7] 王佐正,馬建國.T管拔出后膽漏28例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志, 2006，28(11):833-834.

[8] 徐建峰.經(jīng)T管竇道造影對T管拔除后膽漏的預防[J].中國醫(yī)師雜志, 2004,6(11):1550.