田 軍，王元元，范治璐

(1.大連旅順口區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連，116041；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027)

1 臨床資料

患者女性,50歲，被翻倒的農(nóng)用車壓傷后腹部及骨盆，致使骨盆骨折、肝脾破裂、左下肢皮膚撕裂傷?；颊呷氘?dāng)?shù)蒯t(yī)院即休克狀態(tài)，搶救休克并行剖腹探查、脾切除、肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前導(dǎo)尿發(fā)現(xiàn)尿管不能置入，尿道口出血，即考慮存在骨盆骨折合并尿道損傷可能，未行進(jìn)一步檢查治療，直接膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后骨盆懸吊，告知患者二期性尿道重建，恢復(fù)正常排尿?；颊咝g(shù)后恢復(fù)滿意，休養(yǎng)半年后為恢復(fù)正常排尿而來大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。入院后行尿道探查，F(xiàn)18探條放入2 cm后受阻，經(jīng)造瘺管造影顯示：膀胱多發(fā)結(jié)石，膀胱內(nèi)口殘留尿道約0.3 cm，造影劑無法通過。擬行膀胱切開取石，尿道探查。術(shù)中取出0.5～1.0 cm結(jié)石數(shù)枚，探查尿道可發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)口，殘留近端尿道同造影所見約0.3 cm，在經(jīng)尿道口放入尿道探子，經(jīng)陰道雙合診，發(fā)現(xiàn)陰道前壁僵硬，彈性下降，兩根探條不能對合，中間隔有1～1.5 cm質(zhì)韌的瘢痕組織，尿道已完全閉鎖，無法重建。因恐發(fā)生陰道穿孔，故未做強(qiáng)行會師。最終，未能恢復(fù)尿道連續(xù)性，留置膀胱造瘺管。

2 討 論

2.1 概 述

女性尿道短直，位于恥骨后，損傷較為少見。

Calter[1]等復(fù)習(xí)了146例女性骨盆骨折病例，均無尿道損傷，提示只有嚴(yán)重暴力時才能造成下泌尿生殖道損傷。1992年P(guān)erry[2]報道130例女性骨盆骨折，其中6例(4.6%)合并尿道損傷。國內(nèi)最大一組報道共794例，女性僅21例，占2.6%[3]。致傷主要由于外傷(車禍、重物砸傷、墜落最為常見)，其次為難產(chǎn)及婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)源性操作。外傷的主要致傷機(jī)理為：(1)股骨及髖關(guān)節(jié)向上移位，可撕裂近端和遠(yuǎn)端尿道韌帶，導(dǎo)致部分或全部尿道斷裂；(2)突然恥骨聯(lián)合分離致近端恥骨尿道韌帶和尿生殖隔撕裂，這類病人尿道撕裂可通過膀胱頸延伸到近端或遠(yuǎn)端尿道；(3)靠近尿道的骨折可能刺破尿道，損傷多發(fā)生在近端尿道和膀胱頸部[3]。難產(chǎn)主要由于頭盆不稱，胎頭長時間壓迫尿道造成尿道陰道瘺，婦產(chǎn)科操作多由產(chǎn)鉗及碎胎造成。

2.2 診 斷

在骨盆骨折確診后，尿道或陰道出血或溢液且不能經(jīng)尿道排尿者，應(yīng)考慮存在尿道損傷。如經(jīng)尿道口或陰道裂口處插入尿管5 cm以上，并有血性液體流出，或尿管插入不足2.5 cm即可診斷。大部分患者會陰部體征不能反映本病的實(shí)際情況。因此，不能單憑此判斷損傷嚴(yán)重程度。如能接受造影或窺鏡檢查則更能明確診斷判定傷情。

2.3 治療及預(yù)后

女性骨盆骨折尿道損傷外科處理主要有一期修補(bǔ)，尿道會師，單純恥骨上膀胱造瘺、二期尿道重建[4]。女性尿道損傷的主要并發(fā)癥為尿道狹窄、尿失禁、術(shù)后感染造成尿道陰道瘺等。有觀點(diǎn)主張，女性尿道損傷應(yīng)一期行吻合或修補(bǔ)[5，6]，手術(shù)效果滿意，并發(fā)癥較少；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，女性尿道損傷多合并嚴(yán)重其他外傷或休克，一期采用較為復(fù)雜的手術(shù)方式必定加重對患者的損傷，女性尿道寬闊引流通暢，血運(yùn)豐富，如存在尿道陰道瘺，引流也較通暢，發(fā)生感染機(jī)會較少，愈合后瘢痕小，主張行尿道會師及膀胱造瘺[7]。

2.4 治療體會

一期尿道對端吻合修補(bǔ)對恢復(fù)正常排尿有重要意義。女性尿道損傷與男性不同，男性尿道長，損傷以前尿道多見，可供二期重建吻合的長度充足，3 cm內(nèi)的狹窄均可行狹窄段切除吻合。女性尿道僅4～5 cm，損傷后因解剖移位，血腫，尿外滲等炎性刺激瘢痕形成攣縮使尿道有效長度明顯縮短，二期修復(fù)重建困難，故應(yīng)重視早期修復(fù)，保持尿道有效長度、張力及解剖位置[8]。多數(shù)骨盆骨折患者病情危重，合并有其他臟器損傷及休克，因局部解剖移位，血腫及急性炎癥改變不能耐受一期修補(bǔ)或技術(shù)力量不能完成手術(shù)者，可行尿道會師牽引術(shù)。這可使移位的尿道恢復(fù)同一軸心，有效縮短殘端距離，即便術(shù)后有尿道狹窄，狹窄段距離也相對于單純尿道造瘺短，給以后二期手術(shù)提供很大方便[9-11]。留置氣囊尿管不宜太粗，且牽引的力量必須適度。一般選用F16～F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管，因?yàn)橹豢繉?dǎo)尿管的支撐作用不能降低尿道狹窄的發(fā)生率，導(dǎo)尿管過粗使尿道黏膜過度受壓而造成血液供應(yīng)不良使創(chuàng)面愈合時間延長。此法優(yōu)點(diǎn)是操作較簡單，創(chuàng)傷小。相應(yīng)報道僅有少數(shù)出現(xiàn)尿失禁。因女性尿道寬闊，發(fā)生狹窄的可能性較男性少，且術(shù)后尿道擴(kuò)張可取得滿意效果，不能緩解的可選擇冷刀尿道內(nèi)狹窄環(huán)切開或尿道瘢痕電切術(shù)。亦有術(shù)中導(dǎo)尿失敗后簡單膀胱造瘺尿流改道處理病例，二期尿道修復(fù)相當(dāng)困難，手術(shù)多數(shù)不能取得良好效果，終身攜帶造瘺管。因患者年齡多以中青年為主，因此對生活質(zhì)量影響較大。國內(nèi)報道12例女性尿道損傷患者，因傷后早期僅行單純膀胱造瘺而均發(fā)生尿道陰道瘺，尿失禁或尿道狹窄，部分病例合并感染和結(jié)石及陰道狹窄或永久性閉鎖，有的甚至多次手術(shù)和尿流改道。在對本病例的治療中情況與上述相符，殘存尿道二期修復(fù)重建極為困難。

應(yīng)對尿道損傷后一期行尿道吻合修補(bǔ)給予足夠重視，在不能承受對端吻合或修補(bǔ)手術(shù)時考慮尿道會師加壓牽拉。盡量不采用單純造瘺的方式處理女性尿道損傷，以減少因無法二期重建而終身尿流改道的可能，提高患者生活質(zhì)量。對于無法修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛系?，可采用膀胱前壁瓣形成新尿道，總尿控?5%[12]，國內(nèi)有零星報道，但術(shù)后控尿效果不佳，存在尿失禁或須行間歇性導(dǎo)尿，因此尚需進(jìn)一步探索。

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