喬寵，張志濤，劉彩霞，李秋玲，周陽子，陳衛(wèi)民，王維林，黃英，毛健，富建華

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科；3.小兒外科；4.新生兒外科；5.新生兒內(nèi)科，沈陽110004）

目前全國每年有30萬～40萬例新生兒患有可見的出生缺陷［1］。如何降低先天缺陷兒的出生率、改善先天缺陷兒的預(yù)后，成為當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)（intrapartum fetal operation，IFO）是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進(jìn)行的出生缺陷的手術(shù)治療，包括胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)（operation on placental support，OOPS）、宮外產(chǎn)時(shí)處理（exuterointrapartumtreatment，EXIT）［2］及斷臍后產(chǎn)房外科手術(shù)（in house surgery）等。本文回顧性分析了2008年8月至2009年10月間我院婦產(chǎn)科進(jìn)行的10例產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的母體預(yù)后情況，旨在探討產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的可行性、安全性、預(yù)防產(chǎn)后出血以及保證母體良好預(yù)后的最佳措施。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2008年8月至2009年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的10例患者（IFO組）。他們均為孕中期在我院產(chǎn)前診斷中心就診的胎兒異?；颊?，發(fā)現(xiàn)胎兒異常后即于孕中期行羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺取樣術(shù)進(jìn)行胎兒染色體核型分析，均為正常染色體核型。此外在24～26周進(jìn)行胎兒先天性心臟病的彩色超聲篩查，均提示胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能正常。在孕期進(jìn)行系列三維彩超和系列胎兒磁共振檢查，對胎兒所患疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行反復(fù)的綜合評估及定期復(fù)查監(jiān)測疾病的發(fā)展情況，經(jīng)過遼寧省產(chǎn)前診斷中心專家組多次會診確定胎兒所患疾病為可行外科手術(shù)治療的先天性疾病。根據(jù)WHO建議的有關(guān)產(chǎn)前診斷及胎兒手術(shù)的倫理準(zhǔn)則，在術(shù)前向患者及家屬告知胎兒病情，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的母兒風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后，知情同意后進(jìn)行 IFO?；颊吣挲g（27.9±3.4）歲、孕（37.2±1.6）周，其中5例EXIT，3例OOPS，2例產(chǎn)房外科手術(shù)。并選擇同期孕周相似的因拒絕陰式分娩而行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)健康孕婦10名作為對照組，年齡（29.0±4.5）歲、孕（37.5±1.5）周。兩組孕周和年齡均匹配。

1.2 手術(shù)方法

產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)通常在具有兩個(gè)手術(shù)臺的手術(shù)間進(jìn)行，其中1個(gè)手術(shù)臺為母親進(jìn)行剖宮產(chǎn)使用，另1個(gè)則為新生兒進(jìn)行手術(shù)或者復(fù)蘇使用。參加產(chǎn)時(shí)手術(shù)的手術(shù)小組包括：產(chǎn)科醫(yī)師3名，麻醉醫(yī)師2名，超聲醫(yī)師1名，新生兒外科醫(yī)生2名，新生兒內(nèi)科醫(yī)生1名，新生兒內(nèi)科護(hù)士1名，手術(shù)室器械護(hù)士2名，手術(shù)室巡視護(hù)士1名。術(shù)前行超聲定位，然后進(jìn)行麻醉，10例患者均于脊麻與硬膜外聯(lián)合麻醉或吸入性全身麻醉下實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。施行EXIT手術(shù)者在子宮切開娩出胎兒頭部時(shí)即行喉鏡下直接窺喉并氣管插管，然后斷臍將患兒移至另一手術(shù)臺進(jìn)行兒外科手術(shù)。對于施行OOPS者則在娩出胎兒手術(shù)部位后即行胎兒生命體征監(jiān)護(hù)及胎兒外科手術(shù)，待胎兒外科手術(shù)結(jié)束后斷臍，移至另一手術(shù)臺進(jìn)行復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)。對于施行產(chǎn)房外科手術(shù)者則與正常剖宮產(chǎn)一樣，娩出胎兒即拭嘴斷臍移至另一手術(shù)臺進(jìn)行新生兒外科手術(shù)。所有的新生兒術(shù)后均轉(zhuǎn)至新生兒內(nèi)科病房進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)護(hù)和治療。IFO組術(shù)中均采取子宮肌壁注射縮宮素20 U、縮宮素20 U+生理鹽水500 ml持續(xù)靜滴、糖酸鈣10 ml+10%GS100ml靜滴，術(shù)中鉗夾宮壁出血點(diǎn)，術(shù)后立即卡孕栓1.0 mg肛塞。必要時(shí)使用欣母沛。術(shù)后每隔0.5 h按摩子宮1次并觀察出血量，根據(jù)子宮收縮和陰道流血情況決定卡孕栓和欣母沛的繼續(xù)應(yīng)用。對照組均于硬膜外聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中僅采用縮宮素20 U子宮肌壁注射。兩組患者術(shù)后均采用二代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防性抗感染24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量以紅細(xì)胞壓積法計(jì)算，即失血量=（羊水量+出血量）×HCT×100%/產(chǎn)前HCT；術(shù)后24 h內(nèi)出血量以稱重法計(jì)算，即失血量=（術(shù)后接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05；檢驗(yàn)術(shù)前和術(shù)后24 h的血紅蛋白水平；觀察母體子宮復(fù)舊情況；術(shù)后42 d常規(guī)門診復(fù)查子宮復(fù)舊及血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后子宮復(fù)舊良好，手術(shù)切口愈合良，所有病例均未輸血治療，術(shù)后3～5 d出院，均無早期及晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。產(chǎn)后42 d復(fù)查宮縮良，子宮恢復(fù)孕前大小。

IFO 組母體術(shù)中出血量為（262.8±166.4）ml、術(shù)后24 h為（103.9±19.7）ml及術(shù)中+術(shù)后24 h總出血量為（366.7±184.6）ml。對照組母體術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及術(shù)中+術(shù)后24 h總出血量分別為（218.0±26.6）ml、（97.0±18.9）ml、（315.0±40.4）ml。兩組相比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

IFO組剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間為（66.40±53.40）min與對照組剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間（34.50±4.97）min相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.092）。線性相關(guān)和回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h內(nèi)產(chǎn)后出血量及術(shù)中+術(shù)后24 h出血量均與患者的年齡和孕周無相關(guān)（P>0.05）。術(shù)中出血量與剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.458，P=0.021），其線性回歸方程為：Y （ml）=172.68+1.342X。

無論IFO組還是對照組其術(shù)前術(shù)后血紅蛋白濃度均明顯下降（P<0.05），IFO組患者術(shù)后4例出現(xiàn)輕度貧血，最低達(dá)76 g/L，對照組中僅有1例術(shù)后出現(xiàn)中度貧血，達(dá)86 g/L。但兩組之間術(shù)前和術(shù)后及產(chǎn)后42 d復(fù)查的血紅蛋白濃度均無顯著差異（P>0.05）。詳見表1。

3 討論

出生缺陷和殘疾已經(jīng)成為發(fā)展中國家越來越重要的公共衛(wèi)生和社會問題。對某些出生缺陷的患兒進(jìn)行早期干預(yù)和治療勢在必行。IFO和胎兒宮內(nèi)手術(shù)及新生兒手術(shù)進(jìn)行區(qū)分，相對于開放式胎兒手術(shù)而言，它可以避免羊水滲漏、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、子宮破裂、胎盤早剝等并發(fā)癥；與傳統(tǒng)的新生兒手術(shù)相比，它能盡早去除疾病的誘因和（或）病因，減少感染的機(jī)會；胃腸道氣體少，有利于進(jìn)行關(guān)閉腹壁缺損的手術(shù)；切口瘢痕反應(yīng)小，美觀；此外還可以減少或消除家長精神痛苦［4］。

第1例EXIT手術(shù)實(shí)施于1993年美國賓州醫(yī)院，目前美國、英國、意大利和我國臺灣地區(qū)等均成功地開展了產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。本研究中涉及的10例產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)均為在我國國內(nèi)首例成功施行的［6］。此類手術(shù)的關(guān)鍵是多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前充分討論，擬定周詳?shù)闹委煼桨?。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院擁有遼寧省產(chǎn)前診斷中心，其醫(yī)學(xué)影像、超聲、遺傳實(shí)驗(yàn)室及臨床遺傳咨詢專家齊備，具有很高的產(chǎn)前診斷能力，此外本院的產(chǎn)科、新生兒內(nèi)科、新生兒外科及麻醉科實(shí)力雄厚，而且合作默契，目前進(jìn)行胎兒外科手術(shù)的專家固定，形成產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)團(tuán)隊(duì)，這是成功開展10例產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的前提。目前我國隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，越來越多的出生缺陷在產(chǎn)前即可進(jìn)行診斷，因此產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)不但是可行的，而且還以其特有的優(yōu)勢將會在我國開展的越來越多。

本研究發(fā)現(xiàn)IFO組母體術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及術(shù)中+術(shù)后24 h總出血量與對照組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組之間術(shù)前和術(shù)后及產(chǎn)后42 d復(fù)查的血紅蛋白濃度均無顯著差異（P>0.05）。未發(fā)現(xiàn)有早期和晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生，表明我們采取的措施對于預(yù)防母體術(shù)中和產(chǎn)后出血非常有效，可以使IFO的母體出血量和正常剖宮產(chǎn)出血量相似，可以預(yù)防早期和晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

本研究顯示，IFO剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間與正常宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中出血量及術(shù)后24 h內(nèi)產(chǎn)后出血量及術(shù)中+術(shù)后24 h出血量均與患者的年齡和孕周不相關(guān)（P>0.05）。術(shù)中出血量與剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.458，P<0.05），說明積極提高胎兒手術(shù)技術(shù)，盡量縮短產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)時(shí)間也是預(yù)防母體產(chǎn)后出血的一項(xiàng)重要措施。

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，IFO組患者的子宮復(fù)舊情況正常，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。提示如果積極預(yù)防術(shù)中出血及產(chǎn)后出血，積極預(yù)防感染，此類手術(shù)的產(chǎn)后出血量并不多于普通剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)褥感染也并無增加，IFO手術(shù)對術(shù)后患者的恢復(fù)無明顯影響，母體預(yù)后良好。Farrel等也報(bào)道了行EXIT的婦女的生育能力未受到任何影響［7］。因此認(rèn)為產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)是一項(xiàng)對母體安全、對胎兒有益的治療措施，在臨床實(shí)踐中是可行的，可以積極開展。

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