李文峰

新生兒出生時(shí)無呼吸或呼吸抑制是新生兒死亡的重要原因之一，是宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占新生兒死亡的20% ～30%。及早預(yù)防和處理是降低新生兒窒息，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 臨床資料

2008年8月至2009年8月在本院出生的新生兒有窒息的120例，輕度窒息82例，重度窒息38例，其中剖宮產(chǎn)39例，占32.5%。早產(chǎn)兒，先心病及肺發(fā)育不良等幾乎均有窒息。新生兒窒息由單一因素或多種因素引起，本文擬以一項(xiàng)主要因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息首要原因與產(chǎn)科分娩因素，尤其是分娩過程有關(guān)。分娩過程異常主要為產(chǎn)程、胎位異常占69例，占57.50%，臍帶并發(fā)癥17例，占14.16%，胎盤并發(fā)癥15例，占12.50%，其他因素引發(fā)窒息相對(duì)較低。見表1。

表1 120例新生兒窒息的產(chǎn)科原因(例，%)

2.2 分娩方式有兩種，經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩。陰道分娩中又包括自然分娩和儀器助產(chǎn)分娩，儀器助產(chǎn)新生兒窒息的發(fā)病率最高。近年來剖宮產(chǎn)率上升，占分娩方式近1/3，并有上升趨勢(shì)，而新生兒窒息率也隨之升高。見表2。

表2 新生兒窒息與分娩方式的關(guān)系

2.3 胎兒宮內(nèi)窘迫造成新生兒窒息的發(fā)生率也很高，本次統(tǒng)計(jì)中共有72例宮內(nèi)窘迫，胎心音變化有50例，羊水污染43例。羊水污染引起患兒氣道梗阻或炎癥，致使新生兒窒息發(fā)生率較高。見表3。

表3 新生兒窒息與胎兒窘迫的關(guān)系

3 討論

窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。本資料分析了新生兒窒息的常見原因，主要包括3個(gè)方面:母親因素、分娩因素和胎兒因素，往往多種因素交叉在一起。窒息可出現(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。

3.1 在120例新生兒窒息中以分娩過程異常所致的新生兒窒息占首要位置，達(dá)69例，占57.50%，故產(chǎn)科因素越來越凸顯其重要位置。由于難產(chǎn)、胎位不正、產(chǎn)程延長(zhǎng)等導(dǎo)致產(chǎn)程異常，不僅影響胎盤血液循環(huán)，使胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧;而且也增加了催產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，使新生兒窒息率增加。表二中可見各種陰道助產(chǎn)造成新生兒窒息共47例，占39.16%，特別是胎頭吸引產(chǎn)對(duì)胎兒損傷較大，幾乎均有重度窒息。因此，分娩過程中根據(jù)胎兒窘迫的情況不要勉強(qiáng)使用胎頭吸引產(chǎn)，甚或高位產(chǎn)鉗及臀位抽出術(shù)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，以降低新生兒窒息發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，如果使用胎頭吸引術(shù)，其窒息率大于產(chǎn)鉗術(shù)，考慮可能與醫(yī)師對(duì)產(chǎn)鉗的技術(shù)操作熟練程度有關(guān)，故提高醫(yī)師操作水平對(duì)降低窒息的發(fā)生有減低作用。值得注意的是，近年來剖宮產(chǎn)率增高(見表2)，并還有上升的趨勢(shì)，且母嬰病率、死亡率不隨剖宮產(chǎn)率的上升而下降，相反剖宮產(chǎn)可增加新生兒窒息和患病率。原因主要有三:①社會(huì)因素。很多初產(chǎn)婦怕痛，認(rèn)為剖宮產(chǎn)不影響新生兒智力，盲目選擇剖宮產(chǎn)方式;②剖宮產(chǎn)分娩胎兒沒有通過產(chǎn)道擠壓，肺內(nèi)液體無法排除，出生后窒息的機(jī)會(huì)增多，這是剖宮產(chǎn)發(fā)生窒息的主要原因;③醫(yī)源性因素使剖宮產(chǎn)率上升，主要原因與臨床產(chǎn)前檢查手段的增加，如電子胎兒監(jiān)護(hù)儀的使用，提高了胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷準(zhǔn)確性，也在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率。故筆者提倡在完善的產(chǎn)前檢查和必要的電子監(jiān)護(hù)下，無剖宮產(chǎn)指征的應(yīng)選擇陰道分娩，有剖宮產(chǎn)指征的應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，比如有前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、羊水污染、橫位、臀位、胎兒較大等易致產(chǎn)程分娩過程異常，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。適時(shí)正確選擇分娩方式是預(yù)防新生兒窒息的關(guān)鍵。

3.2 臍帶因素也是引起新生兒窒息的主要原因之一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道臍帶繞頸者約占分娩總數(shù)的20% ～25%，臍帶繞頸的原因與臍帶的長(zhǎng)度及胎動(dòng)有關(guān)。臍帶繞頸產(chǎn)前主要依靠B超檢查診斷。臨產(chǎn)后主要癥狀多發(fā)生在產(chǎn)程進(jìn)展較快的活躍期及第二產(chǎn)程，臍帶繞頸或繞體可致相對(duì)性臍帶過短，使胎頭遲遲不能銜接，造成產(chǎn)程不同程度的延長(zhǎng)或滯產(chǎn)，尤其在第二產(chǎn)程中可引起繼發(fā)宮縮乏力，進(jìn)行引起胎兒窘迫，表現(xiàn)為胎心率異常。故胎心監(jiān)護(hù)在產(chǎn)程觀察中尤為重要。只要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心，適時(shí)B超檢查，恰當(dāng)選擇分娩方式，可降低新生兒窒息率。

3.3 胎盤因素也占有新生兒窒息12.5%的高發(fā)生率。前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化最常見。各種高危妊娠均可引起胎盤絨毛變性、絨毛間隙容積縮小、絨毛內(nèi)毛細(xì)血管狹窄或閉塞或微血栓形成、絨毛間隙纖維組織增生、絨毛板血管直徑異常，是動(dòng)靜脈比失調(diào)，以上種種均可影響母子間物質(zhì)交換，包括氣體交換，致使胎盤功能不全。另外，臍帶因素及胎兒心臟因先天畸形、感染、缺氧而使心臟收縮力降低，輸出量不足，流向絨毛內(nèi)血管的血量減少，致使胎兒胎盤循環(huán)障礙。不管是胎盤功能不全還是胎兒胎盤循環(huán)障礙，均可使新生兒窒息率增加。因此，重視產(chǎn)前檢查，監(jiān)控高危妊娠，加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)與休息，重視誘發(fā)因素，及時(shí)處理過期妊娠和產(chǎn)前出血性疾病，必要時(shí)終止妊娠，對(duì)降低新生兒窒息的發(fā)生率具有重要意義。

3.4 幾乎所有胎兒窘迫均可引起新生兒窒息，胎兒宮內(nèi)窘迫也是新生兒窒息的延續(xù)表現(xiàn)。造成胎兒窘迫的因素很多。妊娠期胎兒窘迫及產(chǎn)時(shí)的胎兒窘迫的監(jiān)測(cè)非常重要，監(jiān)測(cè)手段包括胎心聽診、胎心計(jì)數(shù)、妊娠圖監(jiān)測(cè)、電子胎心監(jiān)護(hù)、B超監(jiān)測(cè)、生化監(jiān)測(cè)、羊膜鏡檢查等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮胎兒窘迫:①胎心率＜120次/min或＞160次/min(特別是＞180次/min);②胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速或重度可變減速;③羊水III度污染;④胎動(dòng)過頻或＜3次/h。當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，改變?cè)袐D臥位為左側(cè)臥位，間歇吸氧，靜脈點(diǎn)滴維生素C提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力。經(jīng)上述處理仍有胎心異常者應(yīng)盡快結(jié)束分娩，若在第一產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程緩慢或滯產(chǎn)時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩。若在第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒窘迫，則應(yīng)根據(jù)先露高低、產(chǎn)力及產(chǎn)婦全身情況選擇剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)，并且分秒必爭(zhēng)。另外正確使用催產(chǎn)素，正確處理新生兒第一口呼吸也是減少新生兒窒息及增加新生兒窒息復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。重度窒息新生兒隨時(shí)做好復(fù)蘇方案(ABCDE方案)，對(duì)于降低新生兒死亡及遠(yuǎn)期后遺癥也是非常重要的一關(guān)。

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