牛蘭云

近年來，淺靜脈留置針因其對血管刺激小、可隨血管彎曲、不易脫出血管、減少長期輸液患者靜脈穿刺次數(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床。封管是該操作中的重要環(huán)節(jié)之一，而封管液是保持輸液通暢的關(guān)鍵，關(guān)于封管液的選擇，目前臨床上有用生理鹽水封管也有用肝素稀釋液封管。為了明確兩種封管液封管效果，我院對生理鹽水和肝素鈉稀釋液兩種不同封管方法的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年3～10月分在我院內(nèi)科住院需使用靜脈留置針的患者110例。其中男60例，女50例，年齡19～81歲，平均50.5歲?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)檢查肝腎功能正常，無出凝血機(jī)制障礙。將110例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各55例。兩組患者的性別、年齡、穿刺部位、血液粘稠度、封管時(shí)間差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 留置方法

1.2.1 材料 統(tǒng)一采用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的密閉式靜脈留置針(型號22G)，肝素帽，敷料貼(3M)。

1.2.2 置管 選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣易固定的血管(首選前臂頭靜脈，其次是貴要靜脈、手背靜脈、前臂橈側(cè)淺靜脈)，避開關(guān)節(jié)處置管。按照正確的靜脈留置針置管方法置管。留置時(shí)間:5 d。期間如發(fā)現(xiàn)留置部位靜脈炎或發(fā)生堵管，立即拔掉靜脈留置針，更換穿刺部位。

1.3 封管方法

1.3.1 對照組 生理鹽水250 ml+12500U肝素鈉，配制成50U/ml肝素鈉稀釋液。輸液完畢后關(guān)閉輸液器的調(diào)節(jié)器，從肝素帽中拔出針頭，先用注射器抽5 ml生理鹽水，消毒肝素帽從肝素帽處緩慢沖管后再用5 ml肝素鈉稀釋液脈沖式正壓封管，即注入肝素鈉稀釋液時(shí)快推然后暫停，再推再停，且邊推邊拔針，當(dāng)還剩1 ml時(shí)，將留置針上的小卡夾夾住留置針根部，再推注0.5～1 ml肝素鈉稀釋液至推不動為止，將插入肝素帽中的針拔出，完成封管操作［1］。當(dāng)再次輸液時(shí)，按程序消毒完畢，接上輸液管，打開小夾子，液體即可順利輸入。

1.3.2 觀察組 用注射器抽取10 ml生理鹽水，從肝素帽處先用5 ml生理鹽水緩慢沖管再用剩下的5 ml生理鹽水脈沖式正壓封管，邊推邊拔針，剩下1 ml時(shí)夾住夾子，再推進(jìn)0.5～1 ml，推不動為止，然后將針拔出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 封管失敗情況見表1。

表1 2種封管液封管效果對比(例)

觀察組用生理鹽水封管，失敗5次，成功率為90.90%;對照組用肝素鈉稀釋液封管，失敗3次，成功率94.55%。兩組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2種封管方法靜脈炎的發(fā)生率比較見表2。

表2 2種封管方法靜脈炎的發(fā)生比較(例)

兩組均采用封管前沖管的方法，靜脈炎的發(fā)生率均為0?？梢姡夤芮皼_管可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，保證了靜脈留置的時(shí)間，減少了留置過程的失敗。

3 討論

3.1 肝素封管的可行性 肝素是一種硫酸化的帶高負(fù)電荷的酸性粘糖混合物，可抑制血小板粘附、聚集和釋放，是一種高效能的抗凝物質(zhì)，稀釋后作為靜脈留置針封管液，可防止血液回流造成血液凝固，從而減少了靜脈血栓形成，保持血管通暢［2］。有研究報(bào)道，當(dāng)血漿中的肝素鈉的總量達(dá)到100～1000 U/ml時(shí)可使凝血酶滅活［3］。而本研究中每次注入人體內(nèi)的肝素鈉總量為250 U，血漿中的肝素鈉的總量遠(yuǎn)小于100 U/ml，這個(gè)劑量不會對人體造成危害。所以對于出凝血機(jī)制正常的患者，應(yīng)用肝素鈉鹽水封管不需要進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，也不會對人體造成損害。有研究表明靜脈留置針用肝素鈉稀釋液封管對于出凝血機(jī)制正常的患者是安全可靠的［4］。但鑒于肝素具有的危險(xiǎn)因素，如抑制血小板聚集，易引起出血、劑量不易掌握等特點(diǎn)，對于有出凝血機(jī)制障礙的患者，應(yīng)慎用。

3.2 生理鹽水封管的優(yōu)點(diǎn) 肝素有副作用，如肝素與一些藥物(如慶大霉素、青霉素等)有配伍禁忌;對有肝素禁忌證的患者(如有出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全等)禁用;在使用肝素期間還要注意觀察患者有無過敏反應(yīng)，因此限制了肝素封管在臨床上一些患者中的應(yīng)用。而生理鹽水封管適應(yīng)范圍廣，任何患者都適用，無禁忌證及并發(fā)癥，且封管效果與肝素比較，沒有顯著性差異。因此，生理鹽水也可以用做靜脈留置針的封管，但操作方法上要求更加嚴(yán)格。

3.3 封管時(shí)的注意事項(xiàng) 在靜脈留置針使用過程中，每次輸液接管前必須認(rèn)真檢查肝素帽有無松動和異常，若用肝素鈉稀釋液封管而延長管內(nèi)有回血，應(yīng)注意其顏色，如色鮮紅并遠(yuǎn)端漸淡，為肝素化的血液，可直接接輸液管進(jìn)行輸液;若回血色暗，無稀釋狀，切勿強(qiáng)行推注。封管前用適量的生理鹽水沖管可達(dá)到杜絕或減少藥物對局部血管的持續(xù)刺激，不致引起靜脈炎。封管方法一定要正確，使用脈沖式正壓封管，且邊推注邊拔針。在靜脈留置針操作時(shí)注意選擇粗直、彈性好、不易滑動的血管，避開關(guān)節(jié)及皮膚不完整的部位。老年患者由于血管彈性差，脆性大，抗化學(xué)性、機(jī)械性損傷能力下降，故更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血管。

3.4 封管前沖管的意義 封管前先用生理鹽水沖管，再按操作規(guī)程封管。可以減少藥物在穿刺部位血管內(nèi)的滯留，減少藥物對局部血管的持續(xù)刺激，使穿刺部位血管得以修復(fù)，可有效防止化學(xué)性靜脈炎［5］。

3.5 靜脈炎及預(yù)防 靜脈炎是靜脈留置針使用過程中最主要的并發(fā)癥。常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，重者局部針眼可擠出膿性分泌物，甚至出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。長期輸液的患者，選擇靜脈盡量從血管遠(yuǎn)端開始，力爭一次穿刺成功，輸注對血管刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)充分稀釋后再用，點(diǎn)滴速度宜慢，前后用生理鹽水沖管。

因此，根據(jù)患者的情況合理選擇封管方法及封管液可以保證留置時(shí)間并減低并發(fā)癥的發(fā)生。封管前用適量的生理鹽水沖管，可達(dá)到杜絕或減少藥物對局部血管的持續(xù)刺激，不致引起靜脈炎，尤其在輸液結(jié)束時(shí)輸注的是高滲液體或刺激性強(qiáng)的液體時(shí)，采用先沖管后封管的方法更有意義。采用生理鹽水封管安全、有效，不受病種限制，尤其對高血壓引起的腦出血及肝腎功能不全、消化道出血等肝素禁忌證患者，擴(kuò)大了靜脈留置針輸液技術(shù)的應(yīng)用范圍。所以，要根據(jù)患者的不同情況選擇不同的封管方法，無肝素禁忌證的患者可選擇肝素封管，即使稍有回血也不易凝固，可保證留置時(shí)間。有肝素禁忌證的患者選擇生理鹽水封管，但封管成功的關(guān)鍵是操作一定要規(guī)范，必須是脈沖式正壓封管，并告知患者封管后注意保護(hù)有留置針的肢體，盡量避免肢體下垂、用力，以防導(dǎo)管堵塞。

［1］楊景明，王忠珍，陳仕飛.靜脈留置針體外管腔正壓封管效果觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，13(23):1218-1219.

［2］饒慶華，姚麗珍，劉林凡，等.新生兒靜脈留置針封管效果的對比研究.新生兒科雜志，2001，16(3):130-132.

［3］聶升剛，左麗，邵世川.肝素鈉體外抗凝敏感性分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22(10):639.

［4］高愛霞.靜脈留置針肝素封管液對患者出凝血功能的影響.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(4):355.

［5］劉業(yè)玲，王亞慧.靜脈留置針封管方法探討.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6B):15.