李 宓，馬小鵬

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000)

李曦童

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，貴州 貴陽(yáng) 550004)

董 虹

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院化驗(yàn)室，湖北 荊州 434000)

改良膽道沖洗液對(duì)經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石的影響

李 宓，馬小鵬

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000)

李曦童

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，貴州 貴陽(yáng) 550004)

董 虹

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院化驗(yàn)室，湖北 荊州 434000)

目的：評(píng)價(jià)改良膽道沖洗液對(duì)經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡膽道取石的臨床影響。方法：收治的肝內(nèi)外膽道結(jié)石、膽總管探查T管引流術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者80例，以隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為傳統(tǒng)組30例及改良組50例，兩組均在拔出T管后經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡檢查并取出殘石；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)沖洗液(生理鹽水)、改良組采用改良沖洗液(生理鹽水加慶大霉素、利多卡因、地塞米松)；比較兩組的取石效果、菌落計(jì)數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：80例病人取凈結(jié)石73例(91%)，其中傳統(tǒng)組殘石取凈率為83%(25/30)，改良組殘石取凈率為96%(48/50)；取石后菌血癥發(fā)生率、膽汁內(nèi)菌落計(jì)數(shù)以及發(fā)熱、術(shù)中和術(shù)后腹痛、腹瀉等發(fā)生率，改良組均低于傳統(tǒng)組。結(jié)論：膽道沖洗液的改進(jìn)可以使沖洗液成為纖維膽道鏡取石的重要輔助手段，提高殘石取凈率，減少取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

膽結(jié)石；纖維膽道鏡取石術(shù)；沖洗液

經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石是膽總管探查T管引流術(shù)后處理膽道殘余結(jié)石的重要手段。但膽道鏡下取石需借助一定的液體介質(zhì)來(lái)維持鏡下視野的清晰，沖洗液作為治療介質(zhì)直接進(jìn)入膽道及腸道，其組成成分對(duì)取石后的效果有直接影響。臨床上常用生理鹽水沖洗膽管，自2004年6月以來(lái)，我科對(duì)沖洗液加以改良，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2006年6月至2009年12月收入我科治療的肝內(nèi)外膽道結(jié)石、膽總管探查T管引流術(shù)后膽道殘余結(jié)石患者80例，男性36例，女性54例。年齡28～71歲(平均51歲)。80例患者取石前造影示膽總管殘余結(jié)石3例、膽總管及肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石32例、肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石45例。

1.2方法80例患者以隨機(jī)數(shù)表分為傳統(tǒng)組30例及改良組50例。采用Olympus公司生產(chǎn)的T20與P20型纖維膽道鏡取石。A組采用傳統(tǒng)沖洗液(生理鹽水)；取石前30min肌注杜冷丁針50mg、阿托品針0.5mg；參照國(guó)內(nèi)學(xué)者介紹的取石法[1]，術(shù)中沖洗液灌注的速度為5～7ml/min。B組采用改良沖洗液，取石術(shù)前肌注阿托品針0.5mg，改良沖洗液配制如下：生理鹽水2000ml+慶大霉素16萬(wàn)單位+利多卡因100mg+地塞米松10mg，改良沖洗液裝入無(wú)菌3L袋中，并加熱至37～40℃。

取石后均立即抽取靜脈血行血細(xì)菌培養(yǎng)，收集取石后30min引流出的膽汁進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，記錄術(shù)后體溫情況、排便情況及患者的主觀癥狀。需要多次取石的患者只研究第一次的取石情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理取石前后沖洗液菌落計(jì)數(shù)比較采用組內(nèi)自身配對(duì)t檢驗(yàn), 取石后血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及發(fā)熱、術(shù)中和術(shù)后腹痛、腹瀉等并發(fā)癥情況兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組取石效果比較80例患者共行鏡檢取石97例次，最多取石次數(shù)為7次，按鏡檢所見和鏡檢后的B超、膽道造影結(jié)果作為結(jié)石是否取凈的標(biāo)準(zhǔn)，80例病人取凈結(jié)石73例(91%)。傳統(tǒng)組25例取凈結(jié)石，殘石取凈率為83%；改良組48例取凈結(jié)石，殘石取凈率為96%(Plt;0.05)。

表1 兩組患者取石前后沖洗液菌落計(jì)數(shù)比較 ×103個(gè)/ml

注：改良組取石前后比較、傳統(tǒng)組與改良組取石后比較，Plt;0.05。

2.2取石前后沖洗液菌落計(jì)數(shù)比較見表1。

2.3兩組取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù) 例

注：兩組間比較，Plt;0.05。

3 討 論

盡管經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石后膽道殘余結(jié)石殘留率已大大降低，但仍有約1/3的患者鏡檢后有不同程度的發(fā)熱、腹痛和腹瀉[2]，甚至還可能發(fā)生膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥；一般認(rèn)為這是因?yàn)樾g(shù)中膽道壓力過(guò)高及菌血癥等原因造成的。臨床上常用生理鹽水沖洗膽管以維持膽道鏡下視野的清晰，沖洗液作為治療介質(zhì)直接進(jìn)入膽道及腸道，其組成成分對(duì)取石后的效果有直接影響。

大多數(shù)膽管結(jié)石病人的膽汁合并有細(xì)菌感染[3]，T 管引流術(shù)后1周即使無(wú)發(fā)熱等感染征象，其T管引流膽汁送需氧菌培養(yǎng)的細(xì)菌陽(yáng)性率仍高達(dá)59.9%[4]；膽道感染的病原菌多源于腸道菌經(jīng)十二指腸逆行感染及腸肝循環(huán)感染，主要致病菌是大腸埃希菌[5]。大量較高壓力的沖洗液進(jìn)入膽道和腸道，破壞肝竇及腸道粘膜的屏障作用，可造成菌血癥。在沖洗液中加甲硝唑及慶大霉素，有針對(duì)性的抑制膽道和腸道細(xì)菌，減少細(xì)菌經(jīng)肝竇入血及腸道菌群移位。另外，沖洗液中的抗生素為可能需要的剖腹手術(shù)做了良好的腸道準(zhǔn)備。

地塞米松有明顯的抗炎、抗過(guò)敏、抗毒素、抗休克功能，能提高機(jī)體對(duì)膽道高壓等刺激的應(yīng)激能力，減輕膽管細(xì)胞的損傷和壺腹部的水腫，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少體內(nèi)致熱原的釋放，從而有效地減輕疼痛、寒顫、發(fā)熱等反應(yīng)。

利多卡因能有效地抑制膽管壁對(duì)高滲透壓的造影劑和膽道內(nèi)的高壓力產(chǎn)生的反應(yīng)，抑制膽心反射，減輕疼痛、心悸、大汗等反應(yīng)[6]，提高患者對(duì)取石術(shù)的耐受性，有利于配合醫(yī)師取出結(jié)石；同時(shí)，利多卡因的表面麻醉作用能緩解oddis括約肌痙攣以及膽管的痙攣狹窄，有利于細(xì)小結(jié)石碎片及膽管內(nèi)炎性絮狀物沖入十二指腸，在提高殘石取凈率的同時(shí)能減少膽汁向胰管的返流，從而降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。另外，利多卡因作用于腸道粘膜還能緩解直腸刺激癥狀，從而減輕術(shù)后腹痛、腹瀉等癥狀[7]。

改良組不僅在取石后膽汁內(nèi)菌落顯著減少，而且取石后發(fā)生菌血癥及發(fā)熱、腹痛、腹瀉的概率也明顯降低；改良沖洗液不僅提高了患者對(duì)取石術(shù)的耐受性，而且還提高了殘石取凈率。

[1]王群偉，范文濤，李清龍，等. 經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石技巧新探[J]. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，27(3)：289-290.

[2] 蔣飛照，朱冠保，宋其同. 術(shù)后膽道鏡取石技巧及失敗成因分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5(2)：43-45.

[3] 黃忠，廖偉敏，鄒衛(wèi). 46例膽管結(jié)石病人膽汁細(xì)菌感染及藥敏分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(6)：885.

[4] 朱雷明，陳為歡，蔡端，等. T管膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及對(duì)抗生素敏感性分析 [J]. 外科理論與實(shí)踐，2003，8(2)：124-132.

[5] 聶哲群，尹家俊. 膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2004，16(3)：179.

[6] 李德桂，李德超，陳苓，等. 預(yù)防T管造影術(shù)后反應(yīng)的療效觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(2)：119.

[7] 田杰，田潤(rùn)錄. 利福平加黃連素加利多卡因灌腸治療細(xì)菌性痢疾98例療效觀察 [J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，12(2)：37-38.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.007

2010-10-27

李宓(1962-)，男，湖北荊州人，主任醫(yī)師，從事普外科臨床與研究工作。

R657.4

A

1673-1409(2010)04-R018-02