方 璟，陳 路，趙亞洲，陳維鈞

(荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

丁咯地爾聯(lián)用纖溶酶治療進(jìn)展型腦梗死的療效觀察

方 璟，陳 路，趙亞洲，陳維鈞

(荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察丁咯地爾聯(lián)用纖溶酶治療急性進(jìn)展型腦梗死的療效。方法：選擇2009至2010年發(fā)病在12～72h內(nèi)急性進(jìn)展型腦梗死患者84例，隨機(jī)分為兩組，應(yīng)用丁咯地爾治療42例為對照組，丁咯地爾聯(lián)用纖溶酶治療42例為治療組，兩組對照比較。結(jié)果：治療組可使進(jìn)展期明顯縮短，神經(jīng)功能缺損程度改善快且好，治愈率和總有效率均高于對照組(Plt;0.01)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療組比對照組纖維蛋白原(FIB)明顯降低，c反應(yīng)蛋白(CRP)明顯降低，治療前后與對照組相比均有明顯差異(Plt;0.01)。而凝血酶原時間(PT)和活化的部分凝血活酶時間(APTT)無明顯變化。結(jié)論：丁咯地爾聯(lián)合應(yīng)用纖溶酶治療進(jìn)展型腦梗死能有效控制其進(jìn)展并促使神經(jīng)功能改善，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

丁咯地爾； 纖溶酶； 急性進(jìn)展型腦梗死

急性進(jìn)展型腦梗死是臨床腦血管病中常見的難治性疾病，常常因其病程呈進(jìn)展性而比一般腦梗死有更大的致死率和致殘率，預(yù)后差。筆者采用丁咯地爾聯(lián)用纖溶酶的方法治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且發(fā)病至開始治療時局灶神經(jīng)功能缺損癥狀仍進(jìn)行性加重。所有患者均在首診及發(fā)病72h時應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評分，發(fā)病72h評分較首診時增加2分或以上[2]。發(fā)病至治療時間均在72h之內(nèi)，且無明顯意識障礙，無嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙，無顱內(nèi)出血及其他器官的出血傾向，無血液系統(tǒng)疾病。將84例進(jìn)展型腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，治療組42例，其中男22例，女20例，平均年齡65.3歲。按神經(jīng)功能缺損程度分重型(31～45 分)8例，中型(15～30分)21例，輕型(lt;15分)13例。根據(jù)CT結(jié)果分為大灶11 例，中灶22例，小灶9例。合并高血壓28例，糖尿病9 例，冠心病13例，高血脂癥16例；對照組42例，其中男23例，女19 例，平均年齡64.3歲。按神經(jīng)功能缺損程度分重型6例，中型25 例，輕型11例。其中大灶9例，中灶15例，小灶18例。合并高血壓29例，糖尿病12例，冠心病16例，高血脂癥18例。兩組病人的年齡、性別、病情程度、發(fā)病時間、既往史、伴發(fā)病、神經(jīng)功能缺損評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異。

1.2治療方法對照組用丁咯地爾0.2g加入生理鹽水250ml靜滴；胞二磷膽堿0.75g加入生理鹽水250ml靜滴。治療組加用纖溶酶0.1U皮試陰性后予以100U加入生理鹽水250ml 靜滴，1日1次。10d為1療程。兩組病例中，中灶以上加用20%甘露醇脫水治療，對血壓過高者、血脂異常者、冠心病及糖尿病者均給予相應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo)觀察用藥后停止進(jìn)展時間，根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)，分別在治療前及治療后3,7,14d予以評分；觀察兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：纖維蛋白原含量(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、全血黏度。常規(guī)予以PT 、APTT、肝功、心電圖等檢查。

1.4療效評定。痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%。總有效：痊愈+顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.1治療組與對照組治療后病情控制情況見表1。

表1兩組治療后病情控制情況例(%)

注：治療組與對照組比較,*Plt;0.005,**Plt;0.05。

治療組2例患者病情在1周后仍有加重，1例死亡，死于嚴(yán)重感染；對照組有6例患者病情在1周后仍有加重，3例死亡，其中2 例死于嚴(yán)重感染，1例死于多臟器功能衰竭。

2.2治療組與對照組神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果比較

注：治療前與治療后比較,Plt;0.01；治療組與對照組比較,*Plt;0.05。

2.3治療組與對照組療效判定治療組中基本痊愈8例，顯著進(jìn)步26例，進(jìn)步4例，無變化3例，死亡1例，顯效率81.0%，總有效率達(dá)90.5%；對照組基本痊愈5例，顯著進(jìn)步22例，進(jìn)步9例，無變化3例，死亡3例，顯效率64.3%，總有效率為85.7%。治療組療效顯著高于對照組(Plt;0.05)。

2.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化兩組用藥前后FIB、CRP、全血黏度指標(biāo)見表3。

表3兩組用藥前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

注：治療組與對照組比較,*Plt;0.05。

2.5不良反應(yīng)治療組患者中2例出現(xiàn)皮下淤斑，經(jīng)局部處理后逐漸消失。1例出現(xiàn)面色潮紅、頭暈，減慢滴數(shù)后癥狀緩解。2例出現(xiàn)血小板輕度減少，停藥后自然恢復(fù)。無1例出現(xiàn)腦出血及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死是指局部腦缺血發(fā)作6h后，病情仍繼續(xù)加重，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，發(fā)生率占腦梗死的20%～40%。比完全性腦梗死有更大的致死率和致殘率，預(yù)后差。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要為血栓再形成。在腦梗死最初數(shù)小時內(nèi)，半暗帶體積可占最初缺血損傷量的50%，缺血區(qū)灌注下降，側(cè)枝循環(huán)供血不足，組織壞死的擴(kuò)展或凋亡使病變體積增加，局灶神經(jīng)功能缺損加重，纖維蛋白原升高為血栓形成的重要危險因素。除引起血漿黏度增高以外，還在血小板的粘附和聚集過程中起橋梁作用。高血壓及糖尿病所致腦動脈硬化，血管狹窄而逐漸致血管閉塞也是進(jìn)展的主要危險因素。終止其進(jìn)展，降低神經(jīng)功能缺損程度，對改善預(yù)后有重要意義。近年來治療進(jìn)展性腦梗死的方法很多，但在臨床實(shí)際工作中，療效均不理想，溶栓及抗凝劑雖然給患者提供了治療希望，但是各種溶栓藥物、溶栓途徑都面臨著時間窗的問題和并發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險，加上其他條件所限而無法入選，使其臨床應(yīng)用受限。

纖溶酶是蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，能降解纖維蛋白凝膠的蛋白水解酶，是纖溶系統(tǒng)中的一個重要組份。使體內(nèi)多余的血栓移去，并通過負(fù)反饋效應(yīng)使體內(nèi)纖維蛋白原的水平降低，避免纖維蛋白的過多凝聚，同時通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原，水解多種凝血因子(Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ.Ⅹ.Ⅺ) 使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶并水解補(bǔ)體等。故有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用[3]，從而達(dá)到防止血栓再形成的目的。而丁咯地爾是一種具有多重藥理作用的血管活性藥物，它對血管平滑肌具有 α-腎上腺素受體抑制作用，能有效地降低血管阻力并提高微循環(huán)灌注，與一般血管擴(kuò)張藥不同，丁咯地爾[4]有效地增加腦部缺血區(qū)域的灌注量，缺血越嚴(yán)重的區(qū)域血液的供應(yīng)量就越多，而正常區(qū)域無明顯改變，即無“盜血現(xiàn)象”。丁咯地爾還具有弱鈣拮抗作用及增加氧分壓作用。能緩解缺血性腦組織中的“鈣超載”現(xiàn)象，對缺血腦損傷有保護(hù)作用，并能抑制血小板聚集以及明顯改善紅細(xì)胞的變形性，完成有效的供氧機(jī)能,減輕腦血管病變局部，特別是半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞的缺血程度，減少神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步死亡及功能損害。

大量的研究表明血漿CRP濃度的增高可能在腦梗死的發(fā)病中具有一定的作用，并與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[5-6]。本研究結(jié)果表明，單用丁咯地爾注射液對凝血功能沒有影響，而丁咯地爾注射液與纖溶酶聯(lián)合應(yīng)用治療進(jìn)展型腦梗死，能顯著提高臨床療效，改善患者神經(jīng)功能，明顯降低了纖維蛋白原和血漿CRP 水平，減輕炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)，提示急性腦梗死在沒有溶栓機(jī)會或沒有溶栓條件時，可聯(lián)合應(yīng)用丁咯地爾注射液與纖溶酶。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會.神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,6(29):379-383.

[2]林曉東，趙麗，田小衛(wèi)，等.進(jìn)展性腦梗死危險因素分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，1(3)：3-4.

[3]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:165.

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[5]Muir KW, Weri CJ, Alwan W,etal.C-reactive protein and outcome after ischemic stroke[J].Stroke,1999,30(5):981-985.

[6]曹紅，孫長凱，趙耿毅，等.C反應(yīng)蛋白水平與腦梗死病情及預(yù)后的量化研究[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(2)：84-86.

[編輯] 何 勇

2010-09-07

方璟(1976-)，女，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.018

R743.33

A

1673-1409(2010)04-R039-03