馬天順 盧明智 邵成偉 左長京 陸建平 呂桃珍 鄭建明

·論著·

胰腺癌的不典型64排螺旋CT影像表現(xiàn)

馬天順 盧明智 邵成偉 左長京 陸建平 呂桃珍 鄭建明

目的分析胰腺癌的64排螺旋CT的不典型表現(xiàn)，以提高對該腫瘤的CT征象的認(rèn)識水平。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的缺乏典型CT征象的12例胰腺導(dǎo)管腺癌的64排螺旋CT資料。結(jié)果12例均為胰腺導(dǎo)管腺癌。其中，中分化導(dǎo)管腺癌7例，中高分化導(dǎo)管腺癌1例；黏液腺癌1例；腺鱗癌3例。8例導(dǎo)管腺癌病灶中位于胰頭及(或)鉤突部7例，胰頸部1例，表現(xiàn)為等、低密度或囊實性腫塊，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化；5例腫瘤呈明顯外生性或有外生傾向；5例腫瘤遠(yuǎn)端胰管無擴(kuò)張，2例出現(xiàn)膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，僅1例出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端胰腺萎縮。1例黏液腺癌CT平掃示胰頭部5 cm囊性病灶，增強(qiáng)后僅囊性病灶下方少許實性部分輕度強(qiáng)化，體尾部胰管中度擴(kuò)張(7 mm)，膽總管及鄰近血管未受侵犯。3例腺鱗癌病灶中位于胰頭2例，胰體部1例，腫塊最大徑3.0～4.5 cm，CT增強(qiáng)掃描胰腺實質(zhì)期示3例病灶內(nèi)均見液化壞死區(qū)，病灶遠(yuǎn)端胰管均輕度擴(kuò)張(4～5 mm)，膽總管和肝內(nèi)膽管均未見擴(kuò)張。結(jié)論胰腺癌可出現(xiàn)不典型的CT影像表現(xiàn)，要注意與易混淆疾病進(jìn)行鑒別診斷。

胰腺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 診斷，鑒別； 癌，非典型

近年來胰腺癌發(fā)病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢[1]。胰腺癌有其典型的影像學(xué)特征，但有些胰腺癌缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)，從而影響診斷。本文收集經(jīng)手術(shù)病理證實的但缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)的胰腺導(dǎo)管腺癌病例，結(jié)合文獻(xiàn)分析其64排CT表現(xiàn)，以期提高對這類胰腺癌的認(rèn)識水平。

資料與方法

一、臨床資料

收集2006年3月至2008年12月期間上海長海醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化檢查確診、經(jīng)過放射科讀片會討論一致認(rèn)為缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)的胰腺癌12例，其中男7例，女5例，年齡29～77歲，平均58歲。主要臨床表現(xiàn)：腹瀉伴消瘦2例次，腰背部酸脹2例次，上腹隱痛不適5例次，反復(fù)腹痛腹脹2例次，乏力1例次。3例血CA19-9水平輕中度升高,分別為84.77 U/ml、112.3 U/ml、173.2 U/ml；1例明顯升高，為590.2 U/ml；余8例在正常范圍。

二、影像學(xué)檢查方法

應(yīng)用西門子 Sensation Cardiac 64排螺旋CT掃描機(jī)，先行腹部平掃后再行胰腺三期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/ml) 90～100 ml，注射流率為3～4 ml/s，掃描延遲時間自動觸發(fā)，動脈期約為23～25 s，胰腺實質(zhì)期45～50 s，門脈期60～70 s，掃描層厚0.6 mm，螺距1.2，重建層厚3 mm。

結(jié) 果

一、病理學(xué)診斷

12例均為胰腺導(dǎo)管腺癌。其中，中分化導(dǎo)管腺癌7例，中高分化導(dǎo)管腺癌1例，黏液腺癌1例，腺鱗癌3例。

胰腺導(dǎo)管腺癌腫塊呈灰白、灰黃色，直徑2.0～6.0 cm，瘤體常為實性，邊界不清，質(zhì)硬。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈腺管、腺樣結(jié)構(gòu)排列，細(xì)胞異型不明顯，核分裂象相對較少，增殖細(xì)胞活性為中、低度。

黏液腺癌的瘤體呈實性，浸潤性生長。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈立方、柱狀及多邊形，部分排列成不規(guī)則腺管狀，部分胞質(zhì)內(nèi)含黏液，可有大量黏液池形成。

腺鱗癌腫塊呈灰白色，部分有壞死。鏡下見腺癌細(xì)胞群中混有不同數(shù)量的鱗癌細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞圓形、卵圓形、多邊形，核深染，排列成巢團(tuán)狀，部分呈不規(guī)則腺管樣，浸潤性生長。

二、中、高分化導(dǎo)管腺癌CT影像表現(xiàn)

CT平掃：7例病灶位于胰頭或鉤突部，1例位于胰頸部。7例表現(xiàn)為明顯等低密度腫塊，1例表現(xiàn)為胰頭鉤突等密度局部膨隆。2例腫塊呈明顯外生性生長(圖1)，3例有輕微外生性生長(圖2)。腫瘤最大徑2.0～6.0 cm。所有病例均未見鈣化。

增強(qiáng)掃描：動脈期示4例病灶呈等密度，4例病灶呈相對低密度，其中2例見腹腔干或腸系膜上動脈被腫塊包繞(圖3)。胰腺實質(zhì)期示1例病灶呈等密度，5例病灶呈低密度，2例病灶呈低密度伴結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化；5例胰體尾部胰管無擴(kuò)張，2例胰體尾部胰管輕度擴(kuò)張(4～5 mm)，1例胰體尾部胰管中度擴(kuò)張(6～7 mm)；1例肝門見腫大淋巴結(jié)，1例下腔靜脈后見腫大淋巴結(jié)，1例出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端胰腺萎縮，4例胰周脂肪間隙顯模糊，2例出現(xiàn)膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。門脈期示1例病灶呈等密度，3例病灶呈等低密度，4例病灶呈低密度(其中2例仍伴結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化)。

三、黏液腺癌CT影像表現(xiàn)

黏液腺癌1例，病灶位于胰頭，腫塊最大徑5 cm。CT平掃病灶呈囊性；增強(qiáng)掃描：動脈期示囊性病灶下方少許實性部分強(qiáng)化；實質(zhì)期示病灶囊性部分不強(qiáng)化，實性部分輕中度強(qiáng)化，但低于正常胰腺實質(zhì)，體尾部胰管中度擴(kuò)張(7 mm)，十二指腸降段受壓；門脈期示病灶實性部分密度略低。膽管未見擴(kuò)張，未見鄰近血管受侵犯，亦未見腫大淋巴結(jié)(圖4、5)。

四、腺鱗癌CT影像表現(xiàn)

3例腺鱗癌中，2例病灶位于胰頭，1例位于胰體部，腫塊最大徑3.0～4.5 cm。CT平掃1例病灶呈等密度，2例呈等低密度。增強(qiáng)掃描：動脈期示1例病灶呈等密度，2例呈等低密度；胰腺實質(zhì)期示1例病灶呈混雜略低密度，2例呈低密度，內(nèi)見更低液化壞死密度(圖6)。3例胰體尾部胰管均輕度擴(kuò)張(4～5 mm)，1例體尾部胰腺萎縮，1例十二指腸降段受壓；膽總管和肝內(nèi)膽管均未見擴(kuò)張。

圖1胰頭鉤突內(nèi)后方外生型腫塊，輕度不均勻強(qiáng)化，病灶邊界清圖2胰頭輕微外生型低密度腫塊，與十二指腸降部分界不清圖3胰頭頸后方低密度腫塊，包裹腸系膜上動脈圖4胰頭混雜密度腫塊，實性成分有強(qiáng)化圖5病灶遠(yuǎn)端胰管全程擴(kuò)張圖6胰頭低密度為主混雜密度腫塊，內(nèi)見灶性壞死區(qū)

討 論

典型胰腺導(dǎo)管腺癌的CT影像學(xué)直接征象為胰腺實質(zhì)性腫塊，呈等密度或略低密度，腫塊較大時內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死的低密度；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為強(qiáng)化不明顯的低密度灶，腫瘤遠(yuǎn)端胰腺萎縮，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。間接征象：(1)胰頭部腫塊導(dǎo)致胰膽管梗阻形成的“雙管征”；(2)胰周尤其是胰后脂肪間隙模糊，腹膜后淋巴結(jié)腫大；(3)鄰近血管、神經(jīng)受累。

近年來隨著影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，典型胰腺導(dǎo)管腺癌診斷一般不難。但對于一些不典型的胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)，則容易誤診。本文報道的12例不典型胰腺導(dǎo)管腺癌CT征象主要有：(1)胰腺癌呈外生性或具有外生性傾向，圍管浸潤特性不明顯，遠(yuǎn)端胰管不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，膽總管多不受影響。但有2例胰頭腫塊侵犯十二指腸降部，2例侵犯腸系膜上動脈根部，仍然表現(xiàn)出惡性腫瘤的生物學(xué)特性，在鑒別診斷上具有較大的價值。而且75%～90%的胰腺

導(dǎo)管腺癌在CT增強(qiáng)掃描中呈低密度影[2-4]。胰腺實質(zhì)期，呈相對低密度，有利于清晰地發(fā)現(xiàn)病灶。(2)黏液腺癌可呈囊性，而實性成分極少。CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不強(qiáng)化囊性密度，容易誤診為囊腺瘤或者胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMT)[5]。(3)腺鱗癌表現(xiàn)為腫瘤體積較小，邊界一般清晰，病灶內(nèi)出現(xiàn)液化壞死低密度區(qū)。這是其較特征性的影像表現(xiàn)。(4)腫塊強(qiáng)化與胰腺實質(zhì)強(qiáng)化對比不明顯。CT平掃，腫瘤呈現(xiàn)等密度或夾雜灶性低密度；延遲增強(qiáng)掃描，腫瘤強(qiáng)化，與胰腺實質(zhì)強(qiáng)化對比不明顯，故僅表現(xiàn)為胰腺局部輪廓膨大，容易漏診[6]。需要與胰腺導(dǎo)管腺癌鑒別的有：(1)腫塊型胰腺炎。腫塊型胰腺炎多數(shù)有慢性胰腺炎病史，胰頭增大、飽滿，胰周纖維素樣索條及腎周筋膜增厚，增強(qiáng)掃描胰腺實質(zhì)期至延遲期密度趨向一致，有“慢進(jìn)慢出”的特點，有時可見微小鈣化或胰管穿過并狹窄。(2)IPMT。分支胰管型IPMT表現(xiàn)為胰頭葡萄串樣囊性病灶與擴(kuò)張主胰管相通，病灶以囊性為主，實性成分較少或者僅可見囊性成分。主胰管型IPMT可見主胰管明顯擴(kuò)張(>1 cm)，無明顯胰腺實質(zhì)萎縮、胰腺鈣化或胰管結(jié)石。ERCP結(jié)合超聲內(nèi)鏡穿刺活檢有助于病變的定性。(3)胰腺囊性腫瘤。胰腺囊腺瘤(或癌)多體積較大，內(nèi)有分隔和壁結(jié)節(jié)可強(qiáng)化，典型者出現(xiàn)輪輻狀鈣化。除了囊腺癌外，遠(yuǎn)端胰管幾乎無擴(kuò)張。

[1] 李兆申，潘雪.胰腺癌的流行病學(xué)、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制.胃腸病學(xué)，2004，9：101-103.

[2] 胡先貴，邵成浩，胡志浩，等.胰腺腺鱗癌9例臨床分析.胰腺病學(xué)，2001，1：15-17.

[3] Lu DS，Vedantham S，Krasny RM，et al.Two-phase helical CT for pancreatic tumors：pancreatic versus hepatic phase enhancement for tumor，pancreas,and vascular structures.Radiology，1996，199：697-701.

[4] Boland GW，O′Malley ME，Saez M，et al.Pancreatic-phase versus portal vein-phase helical CT of the pancreas：optimal temporal window for evaluation of pancreatic adenocarcinoma.AJR Am J Roentgenol，1999，172：605-608.

[5] 席鵬程，胡先貴，劉瑞，等.胰腺黏液性非囊性癌12例診治經(jīng)驗.中華外科雜志，2004，42：504-506.

[6] 許相豐，楊津毅，張增利，等.等密度胰腺癌的多層螺旋CT診斷.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18：468-470.

2010-02-22)

(本文編輯：屠振興)

Atypical64slicespiralCTimagingfindingsofpancreaticcancer

MATian-shun,LUMing-zhi,SHAOCheng-wei,ZUOChang-jing,LUJian-ping,LVTao-zhen,ZHENGJian-ming.

DepartmentofRadiology,HospitalofZhongzhouAluminumFactory,Xinxiang453834,China

Correspondingauthor:SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo analyze atypical 64-slice spiral CT imaging findings of pancreatic cancer and to improve the ability to identify CT manifestations of pancreatic cancer.MethodsA retrospective analysis was performed on the atypical 64-slice spiral CT imaging findings of 12 cases of pancreatic cancer confirmed by pathology after surgery.ResultsAll the twelve cases were pancreatic ductal adenocarcinoma. Among them, 7 cases were moderately differentiated ductal adenocarcinoma, 1 case was well-differentiated ductal adenocarcinoma, 1 case was mucinous adenocarcinoma, 3 cases were adenosquamous carcinoma. Among 8 cases with ductal adenocarcinoma, the lesions were located in the pancreatic head and (or) uncinate process in 7 cases, and in the pancreatic neck of 1 case. Tumors were expressed as isodense or low-density or cystic-solid lesions, the masses showed no enhancement in the enhanced scanning phase. Tumors were clearly exogenous or exogenous tendencies in 5 cases. Five cases had no distal pancreatic duct dilation, 2 patients had common bile duct and intrahepatic biliary dilation, and only 1 patient had atrophy of distal pancreas. There was one case of mucinous carcinoma, plain CT scan showed a cystic lesion in head of pancreas about 5cm in diameter, the solid part below the cystic lesion was slightly enhanced in the enhanced scanning phase and the body and tail pancreatic duct was moderately dilated (7 mm). There was no common bile duct and adjacent blood vessels invasion. Among 3 cases of adenosquamous carcinoma, lesions were located in the pancreatic head of 2 cases and in pancreatic body of 1 case. The maximal diameter of mass ranged 3.0 cm～4.5 cm. Cystic necrotic area was observed within the lesions in 3 cases in enhanced pancreatic parenchymal phase of CT scan. Distal pancreatic duct were mildly dilated (4～ 5 mm) in 3 cases. There was no common bile duct and intrahepatic bile duct dilation.ConclusionsPancreatic cancer may show atypical CT imaging findings and great cautions are needed for differential diagnosis.

Pancreatic neoplasms; Tomography, X-ray computed; Diagnosis,differential; Cancer, atypical

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.009

453834 新鄉(xiāng)，河南省新鄉(xiāng)市中州鋁廠醫(yī)院放射科(馬天順，原長海醫(yī)院放射科進(jìn)修生)；長海醫(yī)院放射科(邵成偉、陸建平、呂桃珍)，放療科(盧明智)，核醫(yī)學(xué)科(左長京)，病理科(鄭建明)

邵成偉，Email:cwshao@sina.com