王洪波 馬銘澤 楊崇美 張安忠 崔屹 劉吉勇

·論著·

胃腸道異位胰腺60例的診斷與治療分析

王洪波 馬銘澤 楊崇美 張安忠 崔屹 劉吉勇

目的探討胃腸道異位胰腺的臨床特點、診斷及治療原則。方法對近10年來經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查和病理檢查確診的60例異位胰腺患者的病例資料進行回顧性分析。結(jié)果本組60例，病變位于十二指腸球腔3例，十二指腸降段2例，胃角3例，胃竇、體交界處2例，胃竇部50例。所有病變均經(jīng)過內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲及病理檢查確診為異位胰腺。 其中28例行內(nèi)鏡下高頻電切治療，2例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療，30例行外科手術(shù)治療。所有患者術(shù)后療效滿意，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)鏡超聲對確診異位胰腺具有重要價值，對于異位胰腺的內(nèi)鏡下治療具有重要的指導(dǎo)意義。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療異位胰腺安全有效，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

畸形； 異位胰腺； 診斷； 治療； 內(nèi)窺鏡超聲檢查

異位胰腺(ectopic pancreas)亦稱迷走胰腺(aberrant pancreas)或胰腺剩余(pancreas rest)，是指發(fā)生在正常胰腺位置以外的孤立的胰腺組織，它是胚胎發(fā)育過程中形成的一種先天性畸形，與正常胰腺間無解剖上的聯(lián)系，擁有獨立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配[1]。異位胰腺可發(fā)生在腹腔內(nèi)任何臟器或胸腔內(nèi)，但多發(fā)生在胃腸道。有文獻報道，異位胰腺發(fā)生在胃、十二指腸者占總病例數(shù)的50%以上[2]。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且基層內(nèi)鏡醫(yī)師對此病內(nèi)鏡下表現(xiàn)認識不足，易導(dǎo)致臨床漏診、誤診。因此，如何提高胃腸道異位胰腺診治水平是臨床面臨的重要問題?，F(xiàn)總結(jié)自2000年1月至2010年2月間我院確診的60例異位胰腺診治情況，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

材料與方法

一、研究對象

本組樣本共60例，年齡16～73歲，平均年齡39歲，其中男33例，女27例。病程2個月～20年。臨床表現(xiàn)：反復(fù)上腹不適10例；腹脹16例；腹痛20例；反酸伴惡心、嘔吐4例；腹脹伴腹痛7例；胸骨后痛1例；腹痛伴黑便2例。

二、方法

應(yīng)用Olympus GIF H240、H260型胃鏡檢查。超聲設(shè)備采用Olympus UM-2R型超聲微探頭，頻率為12 MHz和20 MHz，使用脫氣水充盈法，記錄病變的回聲強度、均勻度、邊界及累及深度。

結(jié) 果

一、電子胃鏡檢查

60例胃腸道異位胰腺，位于十二指腸球腔3例，十二指腸降段2例，胃角3例，胃竇、體交界處2例，胃竇大彎側(cè)36例，胃竇小彎側(cè)11例，胃竇前壁1例，胃竇后壁2例；直徑0.8～4.6 cm，均為單發(fā)。36例表現(xiàn)為圓形或橢圓形黏膜下寬基隆起，10例表現(xiàn)為盤狀黏膜隆起，5例表現(xiàn)為扁平狀黏膜隆起，2例表現(xiàn)為半球形黏膜隆起，1例表現(xiàn)為半環(huán)形黏膜隆起，1例表現(xiàn)為半月形黏膜隆起，1例表現(xiàn)為乳頭樣黏膜隆起，4例表現(xiàn)為息肉樣黏膜隆起。所有患者病變表面均可見一臍樣凹陷(圖1)，其中50例患者的黏膜凹陷的中央可見一開口，開口形態(tài)為針孔樣、穴樣、細線狀等；2例患者見有清亮分泌物自開口溢出；4例患者在黏膜凹陷周圍出現(xiàn)糜爛、潰瘍、水腫、出血等炎癥表現(xiàn)；1例患者于胃竇大彎側(cè)見一黏膜隆起，表面呈臍樣凹陷，中央見一開口，病變周圍形成一憩室。所有患者病灶處表面黏膜色澤同周圍黏膜一致，病變周圍黏膜一般無皺襞中斷現(xiàn)象，活檢鉗觸之不活動，質(zhì)地韌或有彈性。

二、內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查

病灶均位于黏膜下層。34例病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，可見管狀低回聲區(qū)(圖2)，其中1例部分與固有肌層關(guān)系緊密，結(jié)節(jié)附近可見血流信號(圖3)；14例病灶呈混合回聲，回聲不均勻，邊界清，其中4例可見管狀低回聲區(qū)；5例病灶呈低回聲區(qū)伴強回聲斑，內(nèi)部回聲均勻；1例病變呈不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見高回聲鈣化灶，可見管狀低回聲區(qū)，與固有肌層聯(lián)系緊密；6例病變呈中等回聲區(qū)，斑點狀，內(nèi)部回聲不均勻。

圖1異位胰腺表現(xiàn)為黏膜下隆起，頂端凹陷(a)，凹陷中央可見一開口(b)

圖2黏膜下層見一低回聲區(qū)，回聲均質(zhì)，內(nèi)部可見管狀低回聲區(qū)，包膜完整，大小約1.05 cm×0.4 cm圖3病變處見低回聲結(jié)節(jié)，回聲均質(zhì)，起源于黏膜下層，大小約0.6 cm×1.19 cm

三、治療

30例異位胰腺患者施以內(nèi)鏡下治療，使用雙螺旋圈套器或電凝鉗對病變進行高頻電凝電切，手術(shù)順利，無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。其中3例患者病變呈扁平狀，隆起比較表淺，采用病灶基底部周圍多點注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水，病灶抬高后再使用雙螺旋圈套器切除；2例患者接受了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療，完整切下病變。30例患者行外科手術(shù)治療。29例行胃壁局部切除+修補術(shù)，術(shù)中冷凍切片病理檢查示“異位胰腺”；1例十二指腸球部黏膜下隆起病變患者，行外十二指腸球部切除+畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)。30例患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

四、病理診斷

60例病理檢查均證實為胰腺外分泌細胞，鏡下可見胰腺細胞，周圍有淋巴細胞浸潤。19例患者可見外分泌管道，21例患者可見消化管黏膜有受累破損區(qū)，3例為胃黏膜胰腺異位伴腸上皮(圖4)，1 例為十二指腸降段胰腺導(dǎo)管異位伴嗜酸性(圖5)。

討 論

消化道異位胰腺可出現(xiàn)非特異性胃腸癥狀，如腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、食欲減退和消瘦，可并發(fā)消化道炎癥、潰瘍、出血和梗阻，甚至癌變。本組60例患者均以非特異性胃腸道癥狀表現(xiàn)為主，與周玲等[3]報道相似。近年來隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，依靠影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理活檢，異位胰腺已越來越多地能在術(shù)前確診。

圖4(胃竇)黏膜下層增生腺上皮結(jié)節(jié)，鏡下示異位胰腺組織，切緣未見異位組織殘留圖5增生的黏膜上皮下見分化良好腺體，部分胞質(zhì)內(nèi)見嗜酸性顆粒

胃鏡下見胃異位胰腺好發(fā)于胃竇及幽門前區(qū)，病灶呈半球狀或圓錐狀隆起性小結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，結(jié)節(jié)頂部中央可見深凹的臍樣小凹陷，此為腺導(dǎo)管開口，是本病的特征[4]。但因病變多位于黏膜下層，故胃鏡下活檢有時難以明確診斷。部分學(xué)者將伴有臍樣開口的黏膜隆起視為異位胰腺的特征，本組臍樣開口占83.3%(50/60)，但也有學(xué)者認為胃鏡下臍樣開口并不是異位胰腺的特異性表現(xiàn)[5]。

EUS由于可以清楚顯示消化道管壁各層結(jié)構(gòu)及病變的來源和性質(zhì)，為異位胰腺的診斷提供了更準(zhǔn)確的診斷途徑。EUS的聲像圖顯示，異位胰腺多位于黏膜下層，常表現(xiàn)為中等或偏低回聲或混合回聲的實質(zhì)性腫塊，多數(shù)內(nèi)部回聲均勻，典型者可見特異性的細小強回聲管狀結(jié)構(gòu)。本組65.0%(39/60)病灶內(nèi)部出現(xiàn)特征性管狀結(jié)構(gòu)樣低回聲區(qū)，故認為EUS對于上消化道異位胰腺的診斷有重要價值[6]。

異位胰腺的治療應(yīng)視有無并發(fā)癥或異位胰腺大小和浸潤深度決定。無并發(fā)癥者不主張手術(shù)。對于病灶直徑≤2 cm，且經(jīng)EUS證實異位胰腺起源于黏膜下層而未累及肌層或漿膜層者可行內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或黏膜下層剝離術(shù)[7]治療。彭貴勇等[8]對17例病灶≤2.0 cm的異位胰腺在EUS引導(dǎo)下進行切除治療，包括高頻電凝切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離-腫瘤摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離-腫瘤摘除術(shù)+鈦夾封閉術(shù)，各種方法均取得滿意療效。若病灶直徑>2 cm，或EUS顯示異位胰腺累及肌層或漿膜層，則以手術(shù)切除為宜[9-10]。本組30例采用手術(shù)治療，療效良好。

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2010-05-10)

(本文編輯：呂芳萍)

Diagnosisandtreatmentofheterotopicpancreasingastrointestinaltract:Areportof60cases

WANGHong-bo,MAMing-ze,YANGChong-mei,ZHANGAn-zhong,CUIYi,LIUJi-yong.

DepartmentofGastroenterology,ShandongProvincialHospital,ShandongUniversity,Jinan250021,China

WANGHong-bo,Email:whbjn@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical features, diagnosis and treatment of heterotopic pancreas in gastrointestinal tract.MethodsA total of 60 cases of heterotopic pancreas in gastrointestinal tract diagnosed through endoscopic ultrasonography and pathological examination were treated in our hospital in the recent 10 years. Their data were retrospectively analyzed.ResultsAmong all the 60 patients, the lesions were located in duodenal bulb cavity in 3 cases, in duodenal descendent in 2 cases, in gastric angle in 3 cases, in the junction of gastric antrum and corpus ventriculi in 2 cases and in gastric antrum in 50 cases. All of the 60 patients were definitely diagnosed through endoscopy, endoscopic ultrasonography and pathological examination. 28 patients were treated by endoscopic high-frequency electronic resection, 2 patients were treated by endoscopic mucosal resection (EMR), 30 patients were treated by surgical operation; no operative complication was found, and satisfactory clinical effects had been observed in these patients.ConclusionsEndoscopic ultrasonography has great value in the diagnosis and endoscopic therapy of heterotopic pancreas in gastrointestinal tract. It can provide the guide for the choice of treatment. Minimally invasive endoscopic treatment is safe and effective for heterotopic pancreas and has great clinical value.

Abnormalities; Ectopic pancreas； Diagnosis； Treatment; Endoscopic ultrasonography

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.005

250021 山東濟南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科

王洪波，Email,whbjn@sina.com