陳燕 蔡全才 李兆申

·短篇論著·

慢性胰腺炎局灶性腫塊術(shù)前病變性質(zhì)評分系統(tǒng)的建立

陳燕 蔡全才 李兆申

胰頭腫塊型慢性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎(CP)，占CP的10%～36%[1]。目前認(rèn)為CP是一種癌前病變，它可以進(jìn)展為胰腺癌[2]。因此，早期、正確的鑒別診斷可以為腫瘤患者提供手術(shù)機(jī)會或使良性患者避免不必要的手術(shù)痛苦。然而，迄今尚無敏感度、特異度均高的鑒別腫塊病變性質(zhì)的方法[3-9]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上[10]建立腫塊術(shù)前病變性質(zhì)預(yù)測的評分系統(tǒng)，提供給臨床工作者參考。

一、資料與方法

1．資料：根據(jù)我們曾報(bào)道的CP局灶性腫塊性質(zhì)不明的121例患者資料，通過單因素分析，得出腹部壓痛、血直接膽紅素、CA19-9、CEA為判別腫塊性質(zhì)的4個(gè)預(yù)測因子[10]。

2．方法：將連續(xù)性變量根據(jù)臨床診斷界值轉(zhuǎn)移成分類變量，再進(jìn)行多元Logistic回歸分析。采用Hosmer-Lemeshow方法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度。為方便臨床診斷預(yù)測應(yīng)用，根據(jù)新Logistic回歸模型預(yù)測因子的OR值建立病變性質(zhì)的預(yù)測評分系統(tǒng)。OR值小數(shù)部分0～0.5間，以0.25作為界限，≥0.25計(jì)0.5分，否則為0分；小數(shù)部分0.5～1間，以0.75作為界限，≥0.75計(jì)1分，否則計(jì)0.5分；為保證賦予分值均為整數(shù)便于計(jì)算，以2倍計(jì)算后轉(zhuǎn)化為整數(shù)。在建立上述評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，計(jì)算每例病例的總得分，然后采用受試者工作特性曲線(ROC曲線)分析方法評價(jià)評分系統(tǒng)的區(qū)分度。根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，選擇敏感度和準(zhǔn)確度較高的分值作為診斷界值，并計(jì)算其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．評分系統(tǒng)的建立：以有無腹部壓痛，直接膽紅素、CA19-9、CEA分別取正常參考值7 μmol/L、37 U/ml、15 ng/ml作為轉(zhuǎn)換界值，重新進(jìn)行多元Logistic回歸分析，建立病變性質(zhì)預(yù)測評分系統(tǒng)(表1)。4個(gè)因素的總和為總得分，分值范圍為0～25分。

2．評分系統(tǒng)的診斷效能評價(jià)：評分系統(tǒng)ROC曲線下面積為0.75，95%可信區(qū)間為0.647～0.853，P=0.001(圖1)，說明該評分系統(tǒng)的鑒別診斷能力較佳。圖中箭頭所指為7.5分值所對應(yīng)的點(diǎn)，此時(shí)敏感度為88.9%、特異度為42.8%。因本系統(tǒng)為整數(shù)分值，故選擇>7分為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度88.9%(16/18)、特異度51.8%(43/83)、診斷準(zhǔn)確率58.4%(59/101)、陽性預(yù)測值28.6%(16/56)、陰性預(yù)測值95.6%(43/45)。

表1 多元Logistic回歸分析結(jié)果及危險(xiǎn)評分

圖1 評分系統(tǒng)ROC曲線

討論在CP背景下，局部腫塊性CP和胰腺癌的鑒別診斷非常困難，主要原因?yàn)椋?1)兩者都可能出現(xiàn)胰腺局灶性腫塊、胰膽管擴(kuò)張、黃疸、腹痛、消瘦等臨床特征；(2)胰腺癌腫瘤標(biāo)志物在CP患者中也會升高；(3)兩者的影像學(xué)征象相似；(4)CP患者胰腺的炎性表現(xiàn)和鈣化灶會掩蓋胰腺癌病灶；(5)細(xì)針穿刺活檢所獲得的異型細(xì)胞難以鑒別良惡性；(6)CP可以進(jìn)展為胰腺癌。

本研究分析121例CP局灶性腫塊病變性質(zhì)，顯示腹部壓痛、直接膽紅素、CA19-9、CEA是腫瘤病變的獨(dú)立預(yù)測因子。經(jīng)多元Logistic回歸分析、給4個(gè)變量賦予分值，建立的評分系統(tǒng)有較高的敏感度和陰性預(yù)測值。但本研究可能存在以下缺陷：(1)胰腺癌樣本量較少；(2)回顧性調(diào)查數(shù)據(jù)可能存在信息偏倚。不過，由于研究對象來源于上海市幾乎所有可能收治CP局灶性腫塊病變性質(zhì)不明的醫(yī)院，較大程度上避免了選擇性偏倚，研究結(jié)果在內(nèi)部人群的預(yù)測準(zhǔn)確率較高，可能具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 馬瑞亮, 潘麗娜, 趙峰. 慢性胰腺炎治療方法的選擇與療效分析. 中國實(shí)用外科雜志, 2004, 24:111-112.

[2] Greer JB,Whitcomb DC. Inflammation and pancreatic cancer: an evidence-based review. Curr Opin Pharmacol,2009, 9:411-418.

[3] Farrell JJ. Diagnosing pancreatic malignancy in the setting of chronic pancreatitis: is there room for improvement? Gastrointest Endosc, 2005, 62: 737-741.

[4] Buchholz M, Kestler HA, Bauer A, et al. Specialized DNA arrays for the differentiation of pancreatic tumors. Clin Cancer Res, 2005, 11:8048-8054.

[5] Trümper L, Menges M, Daus H, et al. Low sensitivity of the ki-ras polymerase chain reaction for diagnosing pancreatic cancer from pancreatic juice and bile: a multicenter prospective trial. J Clin Oncol, 2002, 20:4331-4337.

[6] 母德清, 彭淑牖, 鄭偉良. CT, ERCP, CA19-9對有慢性胰腺炎背景的胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別診斷的局限性. 中華肝膽外科雜志,2004,10: 802-804.

[7] Patlas M, Deitel W, Taylor B, et al. Focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head carcinoma: are there suggestive features on ultrasound? Can Assoc Radiol J,2007,58:15-21.

[8] Gress F, Gottlieb K, Sherman S, et al. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med, 2001, 134: 459-464.

[9] Eloubeidi MA, Varadarajulu S, Desai S, et al. Value of repeat endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for suspected pancreatic cancer. J Gastroenterol Hepatol,2008,23:567-570.

[10] 陳燕，蔡全才，朱偉，等.慢性胰腺炎局灶性腫塊術(shù)前病變性質(zhì)預(yù)測因子.中華胰腺病雜志,2009,9:222-225.

2010-06-12)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.017

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科，第二軍醫(yī)大學(xué)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心

李兆申，Email: zhaoshenli56@gmail.com