陳利明，任春吾

（深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院 眼科，深圳 518111）

我院地處繁華城鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)，密集型作業(yè)的工廠多，眼外傷發(fā)病高，尤其好發(fā)角膜異物。筆者回顧性分析我院眼科門診2007年6月～2008年6月角膜異物分區(qū)分級法1 112眼，探討了如何量化定位角膜異物及其治療預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組角膜異物共記1 084例（1112眼），男性1031例（1 053眼），女性53例（59眼）。其中，青壯年1 065例（1 093眼），少年兒童11例（11眼），老年人5例（5眼），幼兒3例（3眼）。眼別：右眼524眼，左眼460眼。異物種類：鐵屑最多，875例（909眼），其次是木屑、砂粒等。就診時間：傷后最短就診時間，20 min，最長就診時間，17 d。

1.2 角膜異物定位方法

角膜縱橫坐標(biāo)設(shè)置4個象限，畫圓設(shè)置3個分區(qū)，異物傷及角膜程度分3級。4個象限：以瞳孔中央為原點，設(shè)水平軸與縱軸，過原點將角膜劃分4個象限。3個分區(qū)：以瞳孔中央為圓點，至虹膜幅中點為半徑畫圓。A區(qū)（角膜緣與虹膜幅中點線間相對應(yīng)的角膜區(qū)域）；C區(qū)（瞳孔相對應(yīng)的角膜區(qū)域）；B區(qū)（A區(qū)與C區(qū)之間）。異物傷及角膜程度分Ⅲ度：Ⅰ度：異物位于角膜前彈力層前。Ⅱ度：異物傷及角膜基質(zhì)層。其中，淺Ⅱ度：異物在基質(zhì)前1/2，深Ⅱ度：異物在基質(zhì)后1/2。Ⅲ度：異物穿透角膜基質(zhì)或已部分進(jìn)入前房，但未傷及前房結(jié)構(gòu)。舉例描述：第一象限2區(qū)2度異物2個，其記錄方式：（1AⅡ2）。

1.3 依據(jù)角膜異物定位方法

我院2007年6月～2008年6月1112眼角膜異物定位統(tǒng)計如下，見附表。

附表 1112眼角膜異物定位表（眼，%）

1.4 角膜異物的治療

含碘伏棉簽消毒眼瞼皮膚及瞼緣，0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，常規(guī)使用一次性5號注射器制作的多用異物針[1]。根據(jù)異物在角膜上的定位，行不同術(shù)式的角膜異物剔除術(shù)。位于A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)Ⅰ度或淺Ⅱ度的角膜異物，行裂隙燈顯微鏡下異物剔除術(shù)（995眼）?；颊哳^位固定，眼球注視有利于異物剔除的眼位，異物針從異物的一側(cè)進(jìn)針，利用異物針的斜面刺入異物邊緣，連同銹環(huán)一起剔除。術(shù)后滴抗生素眼液，次日復(fù)診。C區(qū)深Ⅱ度以上的角膜異物或者A區(qū)、B區(qū)Ⅲ度異物（117眼），均在同軸手術(shù)顯微鏡下取出，術(shù)后球注慶大霉素2 mg，單眼包扎，次日復(fù)診。

2 結(jié)果

一次性剔除異物1 048眼（94.24%），2次或2次以上剔除異物64眼（5.76%）。術(shù)后感染性角膜炎6眼（0.54%），術(shù)前就診時已經(jīng)存在的感染性角膜炎34眼（3.06%），2眼治療后期行穿透性角膜移植，2個月后復(fù)查。同軸手術(shù)顯微鏡下取出異物眼的視力（86眼），視力下降2行8眼（9.30%），下降2行以上3眼（3.49%）。

3 討論

長期以來，角膜異物在臨床教學(xué)科研中的描述都是以畫圖的方式來表達(dá)，沒有統(tǒng)一的規(guī)范化，比較混亂。筆者利用角膜異物分區(qū)分級法指導(dǎo)臨床實踐，以文字的形式規(guī)范了角膜異物的醫(yī)療文件書寫和處理方式。KAYE-WILSON[2]將角膜劃為5個區(qū)，角膜中央1點為Ⅰ區(qū)，角膜緣及周邊為Ⅴ區(qū)，這2個部位在解剖上有其特殊意義，在臨床應(yīng)用上并無必要，無臨床實際意義。劉春民等[3]以角膜前、后彈力層為界，將角膜異物分為4度，這樣分度沒注重異物是否露出角膜表面。其實，異物位于角膜同深層而異物露出與不露出角膜表面，其治療、愈后也大不一樣。KARLSON等[4]將角膜表面的異物稱輕度傷，異物穿通則為重度傷，這種分類也屬太簡單化，更不利于臨床實際操作。筆者使用溫舉川[5]分區(qū)分級法，臨床實踐中認(rèn)為該方法簡單、方便、實用。

其實，不管哪種角膜異物分區(qū)分級法，其基本原理均依賴角膜的獨特解剖生理[6]。角膜從中央（瞳孔區(qū)）到角膜緣，其厚度逐漸增加（0.8～1.0 mm）[7]。臨床上，裂隙燈窄光斜照明檢查角膜時，將角膜切成光學(xué)六面體[8]，但并不能詳細(xì)分辨出上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層，而只能大致辨認(rèn)出“3層”結(jié)構(gòu)。第1層，上皮層+前彈力層；第2層，基質(zhì)層；第3層，后彈力層+內(nèi)皮層。這樣將異物按侵入角膜的深淺分為3度，正好與臨床吻合。A區(qū)：包括角膜緣，血管豐富，容易出血，影響手術(shù)操作。B區(qū)：是角膜異物的好發(fā)區(qū)，本組病例中，該區(qū)傷眼占3個區(qū)的近半數(shù)眼數(shù)（523眼，47.03%）。C區(qū)：瞳孔區(qū)又名光學(xué)區(qū)，活體只有0.8 mm厚，該部位的異物手術(shù)應(yīng)該尤其重視，容易影響視力。角膜異物的Ⅰ度或淺Ⅱ度，刺激表淺角膜上皮層的感覺神經(jīng)末梢豐富，容易引起疼痛、畏光、流淚等角膜刺激癥。這類患者往往就醫(yī)時間早，治療及時，預(yù)后好。角膜基質(zhì)層異物，尤其是深Ⅱ度異物，基質(zhì)層無感覺神經(jīng)分布，往往不被患者感覺，只是在引起視力障礙時才就診。這類患者往往就醫(yī)時間遲，治療不及時，預(yù)后欠佳。本組病例中，1眼B區(qū)深Ⅱ度異物，就診時已經(jīng)第17天，合并化膿性的角膜潰瘍，治療后期行穿透性的角膜移植。

盡管角膜異物分區(qū)分級法能在臨床中指導(dǎo)術(shù)者正確剔除角膜異物，但在操作過程中，術(shù)者嚴(yán)格操作規(guī)程，重視無菌觀念，避免醫(yī)源性的角膜感染仍是至關(guān)重要。滴表面麻醉時，注意避免容器前部直接接觸眼部，以防污染滴眼液。同時，也應(yīng)防止表麻藥液的放置過程中的過期、污染和變質(zhì)。一次性異物針的操作過程中，應(yīng)注意不能碰及或刺傷角膜傷區(qū)的其他部位。裂隙燈顯微鏡下異物剔除術(shù)，術(shù)后常規(guī)滴抗生素眼液，次日復(fù)診。手術(shù)顯微鏡下剔除角膜異物，常規(guī)術(shù)后球注慶大霉素2 mg，單眼包扎，次日復(fù)診。對于患者就診時已經(jīng)合并感染性角膜炎時，應(yīng)該積極治療。聯(lián)合應(yīng)用抗生素球結(jié)膜下注射，甚至靜脈注射，感染可以有效控制進(jìn)而治愈。愈后角膜疤痕影響美容或視力低下者，可以行板層或穿透性的角膜移植術(shù)。本組病例中，有2眼C區(qū)Ⅱ度異物，愈后視力低于0.1，治療后期均行穿透性的角膜移植術(shù)。對于手術(shù)顯微鏡下剔除角膜異物患者，常規(guī)簽署《角膜異物剔除術(shù)的知情同意書》[9]，以減少醫(yī)療糾紛。

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