郭新美，吳海良，王 慶，王春燕

（山東省胸科醫(yī)院，山東 濟南 250013）

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核科的常見病，全國第3次流行病學(xué)調(diào)查表明，結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5%[1]。一般而言，結(jié)核性胸膜炎經(jīng)全身抗結(jié)核、及時抽液等治療，大多可使胸水消失繼而在療程內(nèi)臨床治愈,多耐藥則會影響治療效果。但在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分胸水或胸膜組織結(jié)核菌體藥敏試驗全敏感的初治結(jié)核性胸膜炎患者，雖經(jīng)反復(fù)抽液及有效抗結(jié)核治療，仍不能控制胸水滲出，表現(xiàn)為難治的胸腔積液。本文對42例非耐藥胸水難吸收患者的臨床資料進行病例對照分析，應(yīng)用Logistic回歸模型分析其可能的危險因素，為臨床治療提供幫助。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 分析對象

本文所有病例取自本院2006年5月～2008年5月收治的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且藥物敏感試驗全敏感的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者。經(jīng)常規(guī)治療2個月后，行胸腔B超檢查仍有中量以上胸水的為觀察組，共42例；如未能堅持完成強化期治療的病例，不選入觀察組。在同期的胸水或胸膜組織培養(yǎng)陽性且2個月末胸水完全吸收的結(jié)核性胸膜炎患者中，隨機抽樣67例為對照組。對每一病例的年齡、性別、體重、發(fā)病后的就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]、肝功丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransterase，ALT)、肝功天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate animotransferase，AST）、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個指標(biāo)為分析變量。

1.2 觀察組資料

觀察組42例患者中，40歲以下者26例，40～60歲14例，60歲以上者2例；男性31例，女性11例；體重50 kg以下者17例，50 kg以上者25例；發(fā)病后10 d內(nèi)就診者7例，20 d內(nèi)就診者14例，1個月內(nèi)就診者13例，超過1個月就診者8例；PPD試驗均徑20 mm以下者23例，20 mm以上者19例；血沉＞20 mm/1 h者29例，＜20 mm/1 h者13例；合并肺結(jié)核者28例，無合并肺結(jié)核者14例；有合并糖尿病者11例，無合并糖尿病者31例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者8例，中量者22例，大量者12例（一次胸腔抽液＜300 mL為少量，300～500 mL為中量，＞500 mL為大量）；有胸膜病變者39例，無明顯胸膜病變者3例；肝功ALT正常者40例，異常升高者2例；肝功AST正常者35例，異常升高者7例；有胃腸反應(yīng)4例，無胃腸反應(yīng)者38例；有藥物性皮疹者1例，無藥物性皮疹者41例。

1.3 對照組資料

對照組67例患者中，40歲以下者39例，40～60歲24例，60歲以上者4例；男性44例，女性23例；體重50 kg以下的29例，50 kg以上的38例；發(fā)病后10 d內(nèi)就診者18例，20 d內(nèi)就診者22例，1月內(nèi)就診者17例，超過1個月就診者10例；PPD試驗均徑20 mm以下者41例，20 mm以上者26例；血沉＞20 mm/1 h者32例，＜20 mm/1 h者35例；合并肺結(jié)核者28例，無合并肺結(jié)核者39例；有合并糖尿病17例，無合并糖尿病的50例；胸腔B超及胸片或胸部CT觀察胸水少量者15例，中量者41例，大量者11例；有胸膜病變者9例，無明顯胸膜病變者58例；肝功ALT正常者53例，異常升高者14例；肝功AST正常者50例，異常升高者17例；有胃腸反應(yīng)者16例，無胃腸反應(yīng)者51例；有藥物性皮疹者3例，無藥物性皮疹64例。

1.4 治療方法

使用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案進行直接面視下短程化療。抗結(jié)核化療方案2HRZS（E）/4HR；抗結(jié)核治療中同時輔以護肝治療[2]、相應(yīng)的對癥治療及胸腔穿刺或插管，并予以每周一次抽液及注藥，同時胸腔內(nèi)注入異煙肼（hydrazid，H）0.3 g及強的松龍 125 mg。口服藥物劑量異煙肼0.3g，每日一次；利福平（rifampinR）0.45 g，每日一次；吡嗪酰胺（pyrazinamideE）0.75 g，每日二次；乙胺丁醇（ethambutol）0.75 g，每日一次；鏈霉素（streptomycinS）0.75 g，每日一次，肌肉注射。全部病例規(guī)則治療2個月末，予以行胸腔B超及胸片或胸部CT檢查，并隨機抽取行內(nèi)科胸腔鏡患者30例，進行療效評價。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法，回顧性分析觀察組與對照組的情況。用SPSS統(tǒng)計分析軟件包進行分析，對可能影響患者胸水吸收的年齡、性別、體重、發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]、肝功ALT、肝功AST、服藥后胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)等14個變量進行單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素非條件Logistic回歸分析

在參與分析的14個變量中，影響患者胸水吸收的因素有7個，即發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]等（P＜ 0.05)。

2.2 多因素非條件Logistic回歸模型的建立和分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，對P＜0.05的變量建立多因素的回歸模型，并用逐步法剔除意義較小的變量縮小模型，在分析剔除了各變量之間的交互作用的混雜因素后，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示：血沉、發(fā)病后就診時間、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]等4大因素，是影響非耐藥結(jié)核性滲出性胸膜炎患者胸水如期吸收的可能病因。4者的 OR 值依次為：1.025、1.042、2.450、4.691。胸膜病變程度的因素在Logistic回歸模型中的回歸系數(shù)達(dá)到1.546，見附表。

附表 影響非耐藥結(jié)核性滲出性胸膜炎患者胸水如期吸收的多因素非條件Logistic回歸模型

3 討論

目前，影響結(jié)核病防治效果的最重要因素是感染菌株的耐藥情況,耐多藥結(jié)核病治療費用高，治愈率低，是導(dǎo)致目前結(jié)核病全球疫情回升的主要原因之一[3]。結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核一樣，都可以通過行胸水或胸膜組織檢驗而獲得細(xì)菌學(xué)的診斷依據(jù)，同樣存在著耐藥性的問題[4]。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，非耐藥結(jié)核性胸膜炎經(jīng)正規(guī)治療后，胸水吸收緩慢甚至難以吸收，進而導(dǎo)致治療效果不理想的情況時常出現(xiàn)，其影響因素甚多，目前尚無文獻報道。

筆者的研究利用單因素的分析方法，發(fā)現(xiàn)影響患者胸水吸收的因素有發(fā)病后就診時間、PPD均徑、血沉、合并肺結(jié)核、合并糖尿病、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]。多因素分析建立回歸模型，在校正了各因素的交互作用后，最后發(fā)現(xiàn)了血沉、發(fā)病后就診時間、胸膜病變范圍、胸膜病變程度[胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶]是非耐藥結(jié)核性胸膜炎療效不佳的獨立危險因素。

近年來的研究早已證實，結(jié)核性胸膜炎不單純是胸膜的變態(tài)反應(yīng)性改變，更多是胸膜組織受結(jié)核桿菌侵犯所致的炎癥性改變[5]。進行胸膜活檢，可發(fā)現(xiàn)50%～80%的結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜結(jié)核病變，而行胸腔鏡或開胸探查時，約有80%的患者胸膜上有結(jié)核病灶[6]。

胸膜遭受結(jié)核菌感染后，其毛細(xì)血管充血、滲出、炎性細(xì)胞浸潤，在胸腔內(nèi)形成富含淋巴細(xì)胞的滲出液。胸水中纖維蛋白細(xì)胞碎片、纖維素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，造成胸膜增厚、包裹甚至分割樣改變[7]?？沙霈F(xiàn)胸膜結(jié)核病灶病理性質(zhì)復(fù)雜，滲出、增殖、干酪壞死等同時存在，結(jié)核菌分布均勻性不好，藥物到達(dá)病灶的濃度不一，胸膜病變范圍越大，化療效果越差。胸膜病變程度是影響療效的重要原因，OR值達(dá)4.691。病變早期胸膜表面充血、水腫、纖維蛋白滲出；當(dāng)胸膜上形成干酪病灶（肉芽腫及干酪壞死灶）時，大量炎性物質(zhì)滲出，使大量滲液潴留于胸腔內(nèi)；當(dāng)病變胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶廣泛形成，嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果，而這也大大影響了胸水的回吸收，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致難治性胸腔積液。

結(jié)核病發(fā)病后就診越早，治療效果越好，預(yù)后越理想。一旦經(jīng)較長時間延誤診治后，胸膜炎癥變得廣泛而頑固，胸水混濁，纖維素、白細(xì)胞及蛋白含量高，甚至形成結(jié)核性膿胸或包裹性積液，治療效果差。

血沉一直是結(jié)核內(nèi)科常規(guī)檢查項目,常作為判定結(jié)核病活動性及治療轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。當(dāng)組織壞死和炎癥反應(yīng)明顯時，血沉多增快，而當(dāng)抗結(jié)核治療后組織修復(fù)病變好轉(zhuǎn)時，血沉可恢復(fù)正常。但鄭曉靜等報告，120例結(jié)核性胸膜炎患者中血沉增快率僅為59.17%，認(rèn)為血沉與胸腔積液量、胸腔積液所在位置及性別無明顯關(guān)系，用血沉來判定結(jié)核性胸膜炎活動性的臨床意義是有限的[8]。產(chǎn)生不同結(jié)論的原因可能與標(biāo)本量有關(guān)，需進行進一步的大樣本的研究。

結(jié)核性胸膜炎常合并肺結(jié)核，X線檢查可發(fā)現(xiàn)約60%合并有活動性肺結(jié)核，95%在同側(cè)，CT掃描則可發(fā)現(xiàn)近80%肺部有病變，多為空洞型，有些空洞向胸膜腔開放。單純性結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀多輕微，治療效果好,并發(fā)癥少。但合并有活動性肺結(jié)核時，治療效果差，療程長，容易并發(fā)嚴(yán)重的胸膜結(jié)核病變，使治療難度大，胸水不易吸收[9]。

研究證實，糖尿病合并結(jié)核病發(fā)病率逐年上升[10]，其治療處理是目前臨床治療的一大難題。肺結(jié)核合并糖尿病時，由于糖尿病的糖、脂肪、蛋白和纖維素代謝障礙，使機體免疫功能低下，且結(jié)核病的慢性消耗致代謝紊亂，使兩病并存者的治療難度增大。在本研究的資料進行多因素回歸分析時，肺結(jié)核、糖尿病因素被剔除在模型外，可能與參加分析的變量選擇不夠適度有關(guān)。

本研究提示，對血沉較高、病史長、胸膜病變范圍廣、病變嚴(yán)重且復(fù)雜的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，應(yīng)用目前的抗結(jié)核化療＋胸腔抽液并注藥的方案治療，療效可能不理想，在治療開始時應(yīng)根據(jù)患者情況，制定合理的個體化治療方案，必要時需及時經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡局部輔助治療，以提高患者的顯效率和治愈率。

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