陳萍

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血或異常陰道流血，產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者［1］，是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重出血可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。本文對(duì)我院2001年1月至2009年10月收治的25例晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2001年1月至2009年10月共收集25例晚期出血患者中，最大年齡43歲，最小年齡22歲，平均年齡29歲。初產(chǎn)婦11(占44%)例，經(jīng)產(chǎn)婦14(占56%)例。經(jīng)陰道正常分娩14(占56%)例，剖宮產(chǎn)11(占44%)例。有人工流產(chǎn)病史的19(占76%)例。25例患者均為足月妊娠。在將近9年的統(tǒng)計(jì)資料中，前4年15例，后5年10例.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩24 h后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱(chēng)為晚期產(chǎn)后出血［2］。本組病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)為:產(chǎn)后24 h至少有一次性大量出血，或者持續(xù)、間斷出血至中等量出血(出血量的收集采用彎盤(pán)測(cè)量法或會(huì)陰墊稱(chēng)重法)，計(jì)算總出血量500 ml以上者。本組患者當(dāng)中最少出血量500 ml，最大出血量3200 ml。

1.3 晚期產(chǎn)后出血的原因、分娩方式及出血量、出血時(shí)間關(guān)系見(jiàn)表1。

2 治療與結(jié)果

晚期產(chǎn)后出血原因、出血量與分娩方式的關(guān)系:陰道正常分娩14例，剖宮產(chǎn)11例，其中胎盤(pán)胎膜殘留15例(占60%)，平均出血量900 ml;子宮復(fù)舊不良8例(32%)，平均出血量650 ml;產(chǎn)縟感染4例(占16%)，平均出血量550 ml;子宮切口感染裂開(kāi)1例(占4%)，出血量3200 ml。本組患者當(dāng)中，15例行清宮術(shù)，刮出物經(jīng)病理檢查證實(shí)15例為胎盤(pán)胎膜殘留，其中胎盤(pán)殘留10例，胎膜殘留5例，病理結(jié)果顯示部分為絨毛組織，部分為壞死蛻膜組織無(wú)絨毛。對(duì)清宮術(shù)后及子宮復(fù)舊不良和產(chǎn)褥感染的患者，均采用宮縮劑、止血藥和抗生素等對(duì)癥治療。所有患者在治療后2～5 d后陰道流血停止，獲得滿(mǎn)意的治療效果。剖宮產(chǎn)后子宮切口感染裂開(kāi)引起反復(fù)出血的1例患者行子宮全切除術(shù)后治愈。本組25例晚期產(chǎn)后出血患者經(jīng)過(guò)治療后均獲治愈。

表1 晚期產(chǎn)后出血原因、分娩方式、出血量、出血時(shí)間關(guān)系

3 討論

晚期產(chǎn)后出血雖然是急危重癥，但是大多數(shù)經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后均能好轉(zhuǎn)。因此，當(dāng)常規(guī)保守治療無(wú)效或短時(shí)間病情加重患者應(yīng)該在快速補(bǔ)液、補(bǔ)血的同時(shí)果斷手術(shù)。

3.1 發(fā)病率 本組晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率占同期分娩總數(shù)的0.47%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的0.3% ～0.7%相似［3］，其中前4年15例，后5年10例，呈下降趨勢(shì)，原因可能與近年來(lái)重視第三產(chǎn)程的處理，合理用藥、對(duì)胎盤(pán)胎膜的仔細(xì)認(rèn)真檢查以及對(duì)子宮切口的選擇和子宮切口縫合方法的改進(jìn)等因素有關(guān)。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的原因 晚期產(chǎn)后出血的原因主要有胎盤(pán)胎膜殘留、子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)縟感染和子宮切口感染裂開(kāi)。本組25例病例中最主要的出血原因是胎盤(pán)胎膜殘留，共15例，占60%，其次是子宮復(fù)舊不良，共8例占32%，產(chǎn)縟感染4例占16%，最后是子宮切口感染裂開(kāi)1例占4%。一般認(rèn)為，產(chǎn)程延長(zhǎng)與產(chǎn)后出血有明顯關(guān)系，與胎盤(pán)過(guò)大、多胎妊娠、羊水過(guò)多都有關(guān)系，因此針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的防治方法。

3.2.1 本組中胎盤(pán)胎膜殘留引起的晚期產(chǎn)后出血，出血時(shí)間發(fā)生在產(chǎn)后7～14 d，平均出血量約為900 ml，出血病例數(shù)是本組出血患者當(dāng)中最多的，出血原因是由于產(chǎn)后殘留的胎盤(pán)胎膜部分發(fā)生變性、機(jī)化、脫落后暴露基底部血管、引起出血。胎盤(pán)胎膜的殘留絕大多數(shù)與第三產(chǎn)程的處理不當(dāng)有關(guān)。

3.2.2 本組病例中由于子宮復(fù)舊不良引起的晚期產(chǎn)后出血，出血發(fā)生在產(chǎn)后12～21 d，平均出血量為650 ml。在產(chǎn)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑、早期下床適當(dāng)走動(dòng)。由于近幾年來(lái)大力開(kāi)展母乳喂養(yǎng)宣傳，哺乳能刺激子宮收縮，使母乳喂養(yǎng)率逐年升高，故近幾年晚期產(chǎn)后出血已明顯下降。

3.2.3 本組中由于產(chǎn)褥感染引起晚期產(chǎn)后出血，主要發(fā)生在產(chǎn)后4～10 d，平均出血量550 ml，其主要原因是因分娩后胎盤(pán)附著面的蛻膜血管內(nèi)血栓形成，逐漸纖維化，導(dǎo)致管腔完全阻塞，由于發(fā)生感染局部不能正常復(fù)原，血栓溶解脫落，血竇重新開(kāi)放而導(dǎo)致發(fā)生出血。

3.2.4 由于子宮切口感染裂開(kāi)引起的晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后2周左右，本組發(fā)生1例，發(fā)生在術(shù)后18 d，出血量3200 ml，是一次出血量最大的，主要原因是由于子宮感染裂開(kāi)而引起的反復(fù)大量出血，經(jīng)抗休克及子宮次全切除而治愈。剖宮產(chǎn)宮切口裂開(kāi)多發(fā)生在子宮下段橫切口的兩端:①切口局部感染，血管開(kāi)放性而引起出血;②切口選擇過(guò)低或過(guò)高，過(guò)低血液供應(yīng)較差，組織愈合能力差，過(guò)高切口緣厚薄相差大，不易對(duì)齊，影響愈合;③縫合技術(shù)不當(dāng)，出血血管結(jié)扎松弛，兩側(cè)角血管回縮，形成出血血腫。為防止子宮切口撕裂而損傷大血管，子宮切口長(zhǎng)度以10 cm左右為宜，且切口不能偏向一側(cè)，一旦遇有較大血管損傷時(shí)，要縫扎止血，切口縫合不宜過(guò)密，兩層縫合不要重疊，特別藥注意切口兩角的縫合。有時(shí)縫扎組織過(guò)多過(guò)密，血供不良均影響切口愈合。

此外，引起產(chǎn)后出血原因尚有宮腔血塊殘留、宮煩裂傷、子宮破裂、產(chǎn)傷縫合破裂、子宮內(nèi)翻、子宮黏膜下肌瘤、宮頸痛等原因，不在本研究范圍。引起晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素有①人工流產(chǎn)史;②分娩次數(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦;③分娩方式，剖宮產(chǎn)后所致晚期產(chǎn)后出血有上升趨。

3.3 晚期產(chǎn)后出血的治療 若患者一般情況良好，無(wú)休克表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)檢查排除產(chǎn)道損傷或腫瘤因素，B超排除胎盤(pán)胎膜殘留，可給予抗生素、宮縮劑及止血藥治療，必要時(shí)加用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。如B超提示有胎盤(pán)胎膜殘留，可在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，也可行宮腔鏡檢查，在宮腔鏡直視下行清宮術(shù)。清宮時(shí)操作宜輕柔，以防止子宮穿孔及損傷宮壁，引起日后宮腔粘連。刮出物應(yīng)常規(guī)送病檢，術(shù)后應(yīng)用抗生素及宮縮劑治療。若病情重，急性出血多，出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)立即注射子宮收縮劑，輸血補(bǔ)液抗休克治療。剖宮產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中如見(jiàn)子宮切口局部壞死和感染嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，如子宮切口裂開(kāi)部位不大，壞死感染不嚴(yán)重，病變處外周組織血運(yùn)好，患者要求保留子宮，可行切口周?chē)鷫乃澜M織切除，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。

3.4 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.4.1 由于胎盤(pán)胎膜殘留引起的晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后10 d左右，殘留的胎盤(pán)組織發(fā)生變性機(jī)化甚至息肉形成，其壞死脫落時(shí)暴露基底部血管引起大量出血，出現(xiàn)此現(xiàn)象大多數(shù)與第三產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān)。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們體會(huì)到第三產(chǎn)程在胎盤(pán)未剝離前切忌用手強(qiáng)行牽拉，或用鉗子夾取胎盤(pán)，胎兒娩出后超過(guò)15 min無(wú)剝離現(xiàn)象時(shí)應(yīng)行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜完整情況，并及時(shí)處理［4～6］。對(duì)可疑胎盤(pán)殘留患者，產(chǎn)后B超證實(shí)并及時(shí)清宮。我院常規(guī)在胎兒娩出后立即注射催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮、胎盤(pán)早期剝離，已取得良好的效果。盡量避免人工流產(chǎn)及宮腔操作以防止分娩時(shí)胎盤(pán)粘連及殘留。

3.4.2 原胎盤(pán)附著部位宮腔感染、子宮復(fù)舊不良而引起的晚期產(chǎn)后出血多由于宮腔原始附著部位發(fā)生感染，影響修復(fù)，血栓脫落，血竇重新開(kāi)放而發(fā)生出血。刮出物病理切片見(jiàn)部分為絨毛組織，部分為壞死脫膜組織無(wú)絨毛，為了減少此類(lèi)型出血，產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素及宮縮劑。我科給予產(chǎn)后患者應(yīng)用中藥生化湯加減祛瘀生新促進(jìn)子宮復(fù)舊取得良好療效。注意加強(qiáng)分娩期產(chǎn)褥期護(hù)理，防止產(chǎn)褥感染，囑產(chǎn)婦早下床活動(dòng)，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，早吸吮。

3.4.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染裂開(kāi)所引起的晚期產(chǎn)后出血，多發(fā)生在手術(shù)后2周左右，出血部位多發(fā)生于子宮下段及橫切口兩側(cè)，由于下段切口兩側(cè)接近子宮血管，血供豐富，術(shù)中子宮切口向兩端撕裂，止血不徹底，形成局部血腫或局部組織感染壞死，致使傷口愈合不良，在腸線(xiàn)融解后，血管重新開(kāi)放，引起出血。如縫扎過(guò)多過(guò)密，影響血供，組織壞死也可引起陰道出血。若切口位置過(guò)低，由于宮頸多以結(jié)締組織為主.也影響傷口愈合。為防止此類(lèi)晚期產(chǎn)后出血，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，盡量避免宮口開(kāi)全后行剖宮產(chǎn)。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意下述四點(diǎn):①子宮下段橫切口不宜太低或過(guò)高;②避免切口向兩端撕裂;③術(shù)時(shí)出現(xiàn)角部撕裂，應(yīng)按正常解剖位置縫好;④切口縫線(xiàn)不宜過(guò)密過(guò)緊，縫線(xiàn)不能穿透子宮蛻膜層，以免影響血供并導(dǎo)致傷口愈合不良甚至瘺管形成。術(shù)后更應(yīng)注意糾正貧血，控制感染;⑤另外要做好圍生期宣教，堅(jiān)持少生優(yōu)生，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。

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