申玉梅

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床上已廣泛應(yīng)用，PICC留置時間的長短對長期輸液治療的失代償期肝硬化患者來說十分重要，而影響留置時間主要的因素是并發(fā)癥的發(fā)生［1］。為減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，我們對60例行PICC穿刺的失代償期肝硬化患者進(jìn)行觀察護(hù)理，取得了較好的臨床護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2008年3月至2009年5月，我科對60例需長期靜脈輸液、血管條件差難以穿刺以及需進(jìn)行搶救、化療的失代償期肝硬化患者行PICC置管，其中男43例，女17例;年齡38～69歲，平均49歲。本組患者均符合失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均住院天數(shù)38 d，其中合并肝性腦病表現(xiàn)為4例，消化道大出血為5例，急性腎功能不全為3例，腹水為8例。

1.2 材料 PICC導(dǎo)管材料全部選用貝朗公司的產(chǎn)品。膠貼采用10 cm×12 cm 3M透明敷料，可來福無針密閉輸液接頭采用美國ICU醫(yī)療公司生產(chǎn)的型號:OIC-CLC 200O。

1.3 穿刺部位選擇 根據(jù)患者病情及治療的需要，征得患者同意后選擇合適的靜脈，其中選擇正中靜脈38例，貴要靜脈12例，頭靜脈10例。

1.4 操作方法 選好靜脈后，用皮尺測量從穿刺部位(點(diǎn))至中心靜脈的長度。在嚴(yán)格消毒無菌操作下，進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后進(jìn)針，輕輕將硅膠導(dǎo)管穿刺針向前送進(jìn)，直至所需長度。完全退出穿刺針頭，將硅膠管留置靜脈中，回抽見血緩慢注入無菌生理鹽水10 ml，然后將輸液裝置與硅膠導(dǎo)管外端相連接，即可輸液。留置導(dǎo)管期間，輸液結(jié)束用20 ml生理鹽水進(jìn)行正壓沖管［2］，以維持導(dǎo)管通暢。

2 結(jié)果

60例中PICC成功57例(95%)，置管時間最短1 d，最長68 d，平均32 d;49例輸液通暢，11例發(fā)生并發(fā)癥?；颊卟l(fā)癥發(fā)生時間及原因見表1。

表1 失代償期肝硬化患者PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及時間

3 原因分析及護(hù)理對策

3.1 穿刺部位滲血 失代償期肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，血小板計數(shù)減少，血管脆性大，加之肝功能有明顯受損，凝血酶原時間有不同程度的延長，易導(dǎo)致穿刺部位出血。故護(hù)理的關(guān)鍵是置管前要認(rèn)真評估患者的整體狀況，檢測出凝血時間;置管過程中要密切觀察患者對PICC的適應(yīng)性，置管后要延長穿刺點(diǎn)的加壓時間以防滲血。主要預(yù)防方法是掌握正確的穿刺技巧。當(dāng)穿刺針見有回血后保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管，左手輕壓入點(diǎn)外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動，同時松開止血帶，右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針，插入PICC導(dǎo)管約10 cm后緩慢退出插管鞘并用明膠海綿進(jìn)行穿刺口按壓5～10 min后予彈性繃帶加壓包扎，有明顯出血者予凝血酶濕棉球按壓［3］。如有凝血機(jī)制障礙者，局部加壓止血時間可延長。經(jīng)過上述方法處理局部滲血者明顯下降。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見有回血后，退出金屬套管針之前，另一人壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血［4］。

3.2 置管側(cè)肢體腫脹 失代償期肝硬化患者凝血機(jī)制差，毛細(xì)血管脆性增加，血管通透性增高等原因可致置管側(cè)肢體腫脹。置管后24 h內(nèi)患者盡量不要活動穿刺手臂［5］，并測定穿刺側(cè)手臂的上臂圍，24 h后用軟尺再次測定穿刺側(cè)手臂的上臂圍。如有腫脹可采用50%硫酸鎂濕熱敷或理療墊熱敷。

3.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是PICC置管后主要并發(fā)癥之一。PICC導(dǎo)管管腔狹窄，直徑只有0.3～0.6 cm，加之失代償期肝硬化患者貧血、血液循環(huán)差等因素易促進(jìn)血液凝固和血栓形成?？陀^原因主要由于沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積，血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致［6］。預(yù)防的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管(2 d或3 d 1次)。每日治療結(jié)束后用生理鹽水20 ml先脈沖式進(jìn)行沖管后予正壓封管。也可選用正壓接頭可來福，可有效防止血液回流，可來福每周更換一次。因肝素的長期使用對凝血機(jī)制差的失代償期肝硬化患者有一定影響，可誘發(fā)肝硬化患者出血傾向，因此失代償期肝硬化患者禁忌用肝素鹽水封管［7］。輸血、血漿、蛋白、脂肪乳等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，建議盡量用別的通道輸入［8］。

3.4 靜脈炎 靜脈炎發(fā)生早期主要與選擇的導(dǎo)管型號和血管的內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管材料過硬、穿刺側(cè)肢體活動過度、穿刺過程中嘗試次數(shù)相關(guān)。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和患者的特殊體質(zhì)有關(guān)［9］。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管和血管，盡量選擇深靜脈，其血管內(nèi)徑和血流量大，減少了化療藥物的藥理因素及滲漏性因素對血管壁的刺激，從而減少靜脈炎的發(fā)生［10］。護(hù)理人員應(yīng)注意各操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌;選擇靜脈盡量從遠(yuǎn)端開始;在置管過程中注意動作輕柔，避免反復(fù)穿刺對靜脈管壁造成損傷，力爭一次穿刺成功;輸液時注意合理安排液體順序，輸注對血管刺激較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖洗，可減少靜脈炎的發(fā)生［11］。一旦發(fā)生血栓性靜脈炎，可給予抬高手臂并制動;局部用50%硫酸鎂濕敷、遠(yuǎn)紅外線照射。如癥狀仍未見改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。

3.5 導(dǎo)管脫出 主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉所致。本組1例導(dǎo)管脫出是肝硬化晚期患者出現(xiàn)肝昏迷，由于患者神志不清，煩躁不安，無意將導(dǎo)管拔出。

護(hù)理的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地;置管時要做好記錄，每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、移動松脫;每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫;更換透明敷貼時，應(yīng)沿血流方向輕撕揭敷貼，防止導(dǎo)管帶出;此外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動，置管后宜改穿上拉鏈?zhǔn)介L袖衣服。對有肝昏迷前兆的患者應(yīng)加強(qiáng)神志觀察，必要時加約束帶，以免抓摸時把PICC管拔出。

4 討論

PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時間長、導(dǎo)管維護(hù)方便，同時患者可以自由活動，長時間使用符合失代償期肝硬化患者長期治療的需要，可提高患者的治療效果。但對失代償期肝硬化患者PICC并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是延長導(dǎo)管使用時間的關(guān)鍵所在。在臨床護(hù)理中應(yīng)做好置管前的評估及置管過程和置管后觀察與護(hù)理，及時采取預(yù)防和應(yīng)對措施，避免或減少應(yīng)用PICC并發(fā)癥的發(fā)生，以保證PICC置管效果。

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