張士發(fā)，趙 卓，王良民，趙麗萍，王艷紅，劉 超，宋麗新，曲玉秋

臨床資料

患者，女，65歲。主因軀干、四肢散在斑塊和結(jié)節(jié)5個月，于2009年8月來我科就診。5個月前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)散在斑塊和結(jié)節(jié)，逐漸擴大、增多，伴陣發(fā)性劇痛。曾在當?shù)財?shù)家醫(yī)院就診，未建議做病理活檢，診斷不明，亦未治療。既往糖尿病4年，高血壓10余年，均用藥物維持基本正常。1個月前在我院診斷“冠心病”，冠脈支架術(shù)后半個月。既往無藥物過敏史，無家族遺傳病史。體格檢查：患者一般狀況良好，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：左、右側(cè)髂前上棘附近不規(guī)則膚色或淺褐色較厚的浸潤性斑塊，表面略凹陷，皮紋較粗，無鱗屑，大小分別為8.0cm×7.5cm、8.0cm×5.0cm，界限不清，Ⅲ°硬，與皮表及皮下組織略粘連；全身有10余處皮下結(jié)節(jié)，以前臂屈側(cè)及小腿伸側(cè)為多，不突出或略突出表皮，表面正常膚色或淡紫褐色，圓形或不規(guī)則形狀，2.0cm×1.5cm～2.5cm×3.5cm大，部分結(jié)節(jié)與表皮粘連，有輕度壓痛，分布基本對稱（圖1）。實驗室檢查，除血糖7.8mmol/L外，其余血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、腹部超聲等均正常，快速結(jié)核抗體試驗陰性。皮損組織病理學檢查：角質(zhì)層及顆粒層基本正常，棘細胞層萎縮并水腫，基底層液化變性，表皮突縮小或變平。真皮乳頭層少許淋巴細胞斑片狀浸潤。真皮網(wǎng)狀層及皮下組織間隔內(nèi)有較多的淋巴細胞、組織細胞浸潤，多個圓形或類圓形上皮樣細胞結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有多核巨細胞，部分細胞胞漿呈泡沫狀，結(jié)節(jié)周圍有大量的膠原纖維呈層狀包繞，周圍纖維母細胞增生（圖2）。結(jié)合臨床改變，診斷為皮膚結(jié)節(jié)?。ò邏K型）。

治療：由于患者患有高血壓、糖尿病，不適合糖皮質(zhì)激素治療。給予嗎替麥考酚酯0.25g口服2次/d。治療1個月后，原有的浸潤性斑塊及皮下結(jié)節(jié)均縮小，髂前上棘附近大斑塊變軟變小，無新皮損，病情明顯好轉(zhuǎn)而出院。2個月后皮損進一步好轉(zhuǎn)，維持用藥同前。4個月后結(jié)節(jié)基本消失，局部遺留花生米大小皮下結(jié)節(jié)，活動良好，質(zhì)地Ⅰ°硬，無新皮疹。嗎替麥考酚酯改為0.25g口服，1次/d，繼續(xù)隨診。治療期間定期常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)副作用。

討論

結(jié)節(jié)病是一種可累及多系統(tǒng)的無干酪樣壞死的上皮樣細胞肉芽腫性疾病，病因不明。最近研究認為，Thl/Th2失衡可能是結(jié)節(jié)病的重要病因之一，也有人認為T細胞受體異?？赡芘c結(jié)節(jié)病發(fā)病有關(guān)，多數(shù)情況下表現(xiàn)為細胞免疫抑制，而體液免疫增強。

結(jié)節(jié)病自行緩解的時間多是在發(fā)病后6個月內(nèi)，故輕中度的患者可以先行觀察6個月，若此間病情好轉(zhuǎn)則可以避免激素的使用[1]。Johns等對近50年結(jié)節(jié)病病例進行了回顧，認為激素仍然是目前治療結(jié)節(jié)病最有效的藥物，但鑒于部分患者可以自行緩解，故建議對無癥狀的患者給予2年左右的觀察期[2]。該患者由于皮損較多、較大，發(fā)展較快，且有劇烈疼痛，因此需要治療。

該病治療以糖皮質(zhì)激素為首選，一般用藥約1年左右。其次為免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，也可選用沙度利胺、曲尼司特、氯喹和雷公藤多甙等。其中糖皮質(zhì)激素因為副作用較大，應用受到限制，尤其對于本患者，有2種禁忌癥，因此考慮應用免疫抑制劑治療。

環(huán)孢菌素A（cyclosporin A）目前最常用于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病，但該藥肝、腎等毒副作用較多，對治療其他類型的結(jié)節(jié)病的研究也較少。嗎替麥考酚酯（又名霉酚酸酯）通常作為患者對環(huán)孢菌素產(chǎn)生嚴重不良反應時的替代藥物，是IMPDH-次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可選擇性作用于T、B細胞，并抑制白細胞與內(nèi)皮細胞及靶細胞之間的黏附，降低淋巴細胞和單核細胞在慢性炎癥部位的聚集從而發(fā)揮抗炎作用[3]。該藥在應用于器官移植和狼瘡性腎炎等疾病中，療效較好，副作用很少，因此我們考慮應用嗎替麥考酚酯治療本病。

實踐證明，該患者接受嗎替麥考酚酯治療耐受性良好，皮損消退很快，定期復查未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，值得推薦使用。

[1]Marc A, Judson M D. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment [J].Chest, 1999, 115(4):l158-1165.

[2]Johns CJ, Michele TM. The clinic management of sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins hospita1 [J]. Medicine,1999, 78(2):65-l11.

[3]Quéméneur L, Flacher M, Gerland LM, et a1. Mycophenolic acid inhibits IL-2-dependent T cell proliferation, but not IL-2-dependent survival and sensitization to apoptosis [J]. J Immunol,2002, 169(5):2747-2755．