赫 軍，李海波，孫 銳，楊麗芬

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110044）

高血壓并發(fā)左室肥厚（LVH）主要為壓力負(fù)荷過重所致。LVH是對左室心肌張力增高的代償過程之一，然而隨病情的進(jìn)一步發(fā)展，血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致心室僵硬與肥厚，加速冠脈血管粥樣硬化的發(fā)展，其結(jié)果加重心肌缺血，導(dǎo)致心肌梗死、猝死、心律失常、心衰的發(fā)生和發(fā)展。LVH是影響心血管疾病患病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故逆轉(zhuǎn)LVH成為高血壓治療的最終目標(biāo)，筆者對原發(fā)性高血壓左室肥厚及心律失?；颊咴诮o予貝那普利降壓的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀治療，并對治療前后患者血壓、脈壓差、左心室肥厚和心律失常的變化進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年4月～2009年4月在我院住院的80例原發(fā)性高血壓左室肥厚及心律失常住院患者，診斷符合WHO/ISH（1999）原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝腎功能正常，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、器質(zhì)性心臟病，隨機(jī)分為兩組，對照組40例，男 23 例，女 22 例，年齡（52.2±9.5）歲，病程（9.8±8.0）年。 阿托伐他汀組 40 例，男 25 例，女 20 例，年齡（53.1±8.1）歲，病程（9.8±8.3）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 給藥方法

所有患者停用一切降壓藥2周以上，在開始他汀類藥物治療之前，應(yīng)進(jìn)行肝功能檢測，轉(zhuǎn)氨酶小于3倍ULN（正常上限），可以服用，一旦開始治療，如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停藥，如果患者有肌肉酸痛、壓痛或疼痛，肌酸激酶高于10倍ULN應(yīng)停藥。降壓用貝那普利 10 mg，每晨 1次口服，如因干咳等副作用不能耐受者換纈沙坦80 mg，每晨1次口服，如2周后血壓仍高，可加量，在對照組治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀20 mg（商品名阿樂，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），每晚1次，療程6個(gè)月。

1.3 超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查

采用荷蘭philipIE33超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率為3.5 MHz，分別測量舒張末期左心室內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。所有指標(biāo)測3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。根據(jù)以公式計(jì)算左心室重量指數(shù)，左室重量（LVM）=1.04[（LVID+IVST+LPWT）LVID]-13.6，體表面積（BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，左室重量指數(shù)（LVMI）=LVM/BSAg/m。采用我國診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI≥125 g/m（男）、≥120 g/m（女）為左心室肥厚，常規(guī)心電圖檢查，兩組患者在治療前后6個(gè)月各測1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 降壓效果及抗心律失常

治療6個(gè)月后兩組血壓均顯著下降，心律失常明顯改善，阿托伐他汀組僅1例出現(xiàn)癥狀伴肌酸激酶增高超過10倍以上，發(fā)生于5周時(shí)，予以停藥，無患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿和急性腎衰竭。 對照組血壓由（160.0±10.6）/（100.0±8.5） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（133.0±10.2）/（82.0±9.4）mm Hg，阿托伐他汀組由（162.0±10.5）/（100.0±10.2）mmHg降至（131.0±10.6）/（82.0±10.3） mm Hg。對照組房性心律失常糾正率為 34%，室性心律失常糾正率為38%，阿托伐他汀組房性心律失常糾正率為56%，室性心律失常糾正率為74%，阿托伐他汀組降壓效果及抗心律失常作用更明顯，兩組降壓幅度及抗心律失常方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后左心室結(jié)構(gòu)改變

治療6個(gè)月后兩組LVDd、IVST、LVPWT與治療前比較均明顯縮小（P＜0.05），阿托伐他汀組更加明顯（P＜0.01）。見表 1。

表1 治療前后左心室結(jié)構(gòu)變化(±s，mm)

表1 治療前后左心室結(jié)構(gòu)變化(±s，mm)

指標(biāo) 對照組治療前 治療后阿托伐他汀組治療前 治療后LVDd IVST LVPWT 50.10±4.8012.80±3.2013.60±2.4048.70±3.7311.00±1.5311.20±1.6550.80±4.2012.50±1.3013.20±5.2045.40±3.1610.10±1.5510.20±1.31

3 討論

心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，長期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎組織缺血，長期高血壓及伴隨危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，該病變主要累及體循環(huán)高血壓大、中動(dòng)脈。高血壓時(shí)還出現(xiàn)微循環(huán)、毛細(xì)血管稀疏，扭曲變形，靜脈順應(yīng)性減低。長期壓力負(fù)荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等均可刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，高血壓主要引起左室肥厚和擴(kuò)張，稱為高血壓心臟病，高血壓心臟病常合并動(dòng)脈粥樣硬化和微循環(huán)病變，最終導(dǎo)致心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。故應(yīng)積極控制血壓及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。經(jīng)6個(gè)月用藥觀察，阿托伐他汀對控制血壓及逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心律失常更加明顯。

阿托伐他汀是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶，即三羥基二甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的抑制劑，是目前臨床上應(yīng)用最強(qiáng)效的降膽固醇藥物，阿托伐他汀類藥物除競爭性抑制膽固醇合成的同時(shí)，還抑制了甲戊酸及其衍生物的形成，因而具有多效性。阿托伐他汀可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及糾正心律失常，其機(jī)制可能涉及：①重要抗氧化作用，是通過清除氧自由基來完成的，能改善內(nèi)皮一氧化氮合成mRNA表達(dá)的穩(wěn)定性，促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生，改善血管舒張功能，而調(diào)節(jié)血壓[1]。②改善高血壓的心肌細(xì)胞脂質(zhì)代謝從而抑制心肌肥厚[2]，同時(shí)也干預(yù)高血壓左心室重塑的過程。③可能通過改善腎血管內(nèi)皮功能和抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活以降低血尿酸水平，從而降低血壓[3-4]。④對動(dòng)脈粥樣硬化細(xì)胞成分的影響，能減少平滑肌細(xì)胞增生。阿托伐他汀可以通過以上機(jī)制增高血管順應(yīng)性，從而降低血壓，最終影響左心室重塑。

他汀類藥物抗心律失常作用[5]，在大規(guī)模的他汀類降脂臨床試驗(yàn)中，他汀類治療后，心臟猝死發(fā)生的相對危險(xiǎn)性下降20%。心臟猝死的危險(xiǎn)性下降當(dāng)然可能是他汀類降脂后對動(dòng)脈粥樣硬化病變的作用，但也可以認(rèn)為是他汀類具有直接或間接的抗心律失常作用，防治室性心律失常，因而減少心臟猝死。

原發(fā)性高血壓的治療是長期的，高血壓的治療不僅是控制血壓在正常范圍，其新目標(biāo)已提升為消除心肌細(xì)胞肥大、逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化，改善、恢復(fù)心臟功能，必須密切關(guān)注靶器官損害的進(jìn)展情況及心律失常情況，以達(dá)到長期提高患者生活質(zhì)量的最終目的。

綜上所述，在原發(fā)性高血壓降壓過程中聯(lián)合使用阿托伐他汀可以使降壓更平穩(wěn)、更穩(wěn)定，并可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，抗心律失常，從而達(dá)到減輕原發(fā)性高血壓患者對心臟的損害，降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率，在臨床上我們應(yīng)該合理地使用他汀類藥物。

[1]葛長江,胡申江.阿托伐他汀影響自發(fā)性高血壓大鼠血壓的機(jī)制探討[J].中國病理生理雜志,2005,21(12):2324-2327.

[2]孫雅遜,胡申江,張志杰,等.阿托伐他汀改善自發(fā)性高血壓大鼠的心肌脂質(zhì)代謝和抑制肌肥厚[J].中華高血壓雜志,2006,14(8):632.

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[4]Niekenig G,Baumer AT,Temur Y,et al.Statin sensitive dysregulated AT1 receptor function and density in hypercholesterolemicmen[J].Circulation,1999,100(12):2131.

[5]趙水平.他汀類藥物對心肌結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)作用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2004,21(1):6.