余 韜 楊 燕

1.云南省第一人民醫(yī)院生殖遺傳二科,云南 昆明 650023;2.云南省昆明同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科,云南 昆明 650228

異位妊娠是婦科較為常見的急腹癥,由于人流、婦科炎癥及宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等因素的影響,發(fā)生率逐步增高,并呈年輕化趨勢,未婚未育者所占比率較大,尤以輸卵管妊娠較為常見。臨床上,患者要求避免手術(shù)創(chuàng)傷、盡量保留生育能力的要求日益強烈,藥物保守治療成為一個趨勢。我院用甲氨喋呤和米非司酮輔以中藥治療早期未破裂型異位妊娠取得了滿意療效。報道如下：

1 資料與方法

1.1 選擇病例原則 ①生命體征平穩(wěn),無內(nèi)出血或內(nèi)出血量少,無下腹痛或短暫下腹痛。②無MTX和米非司酮用藥禁忌癥。③血β-HCG水平＜2000U/L,附件包塊直徑≤4cm,輸卵管妊娠流產(chǎn)或未破裂型彩超包塊血流信號或點狀、桿狀血流信號。④要求保守治療或迫切要求保留生育能力者[1]。

1.2 一般資料 200例均為我院 2008年1月至 2008年9月住院患者,其中有人工流產(chǎn)史 156例,生育史 96例,剖宮產(chǎn)史 46例,上環(huán)史 59例,附件手術(shù)史 19例,有23例為第 2次異位妊娠,已切除一側(cè)輸卵管 16例。200例患者均根據(jù)病史、體征、血 β—HCG和 B超、婦科檢查已確診。隨機選擇 100例作為觀察組,選取 100例為對照組,年齡18-42歲,觀察組平均年齡 (26.4±9.4)歲,對照組平均年齡 (25.7±11.6歲;停經(jīng)時間為 30—56天,觀察組停經(jīng)平均時間為 (40.1±9.4)天,對照組停經(jīng)平均時間為(43.1±10.4)天,觀察組治療前血 β—HCG為 (1345.6±563.4)IU/L,對照組治療前血 β—HCG為 (1408.3±492.8)IU/L;觀察組治療前附件包塊直徑 (3.1±1.56)cm,對照組治療前附件包塊直徑 (3.2±1.8)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),有可比性。

1.3 藥物治療方法 患者入院后查血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果正常后,觀察組給予甲氨蝶呤 50mg/m2單次肌肉注射,米非司酮 50mg口服,2次/d,共服 3d,使用甲氨蝶呤當天開始聯(lián)合使用中藥,藥用：赤芍 9g、炒小茴 3g、炮姜 6g、元胡 10g、沒藥 6g、當歸 9g、天花粉 20g、川芎 9g、五靈脂9g,蒲黃 9g,官桂 9g,一日一劑,共服 7天。對照組單用MTX肌注,米非司酮50mg口服,每日兩次,共 3天,一周后復查血β—HCG,若下降小于 15%則追加下一療程。

1.4 觀察指標與方法 ①每天記錄生命體征并觀察臨床癥狀;②治療第 4天及第 7天測血 β-HCG各 1次,如果連續(xù)下降或下降大于 15%,以后每周測血 β-HCG;③用藥后每周陰道B超監(jiān)測包塊大小及盆腔有無內(nèi)出血等情況;④記錄β-HCG降至正常的時間和包塊消失的時間;⑤每周復查血常規(guī),每兩周復查肝腎功能;⑥每天記錄患者的不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷標準治愈：①治療后血 β-HCG降至正常或接近正常。②B超提示包塊縮小或不繼續(xù)增大,無內(nèi)出血增多。③臨床癥狀與體征消失。失敗：①在保守治療過程中出現(xiàn)急腹癥癥狀而急診手術(shù)者。②血 β-HCG持續(xù)不降反而升高;③包塊不縮小反而增大。④腹痛反復發(fā)作,原有內(nèi)出血增多。⑤治療期間出現(xiàn)胎心管搏動。符合上述 1項為失敗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較見表 1。觀察組有 11例治療后 7天血β—HCG下降小于 15%,再予 MTX50mg/m2單次肌注,加服中藥 5劑。治療后 7例血β-HCG反有上升趨勢,改為手術(shù)治療。對照組有 23例重復 MTX治療兩療程,治療后 10例血 β-HCG反有上升趨勢,改為手術(shù)治療,8例反復下腹痛,附件包快增大或腹腔內(nèi)出血行手術(shù)治療。觀察組的治愈率明顯高于對照組。治療 7天后血 β-HCG下降＞15%、血 β-HCG轉(zhuǎn)陰時間及包塊消失時間方面均有顯著性差異 (P＜0.05)。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較,見表 2。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率 36%(36/100),與對照組 34%(34/100)比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),其中以胃腸道反應(yīng)及白細胞下降、肝功損害為最明顯。兩組不良反應(yīng)均于停藥 l周內(nèi)恢復正常。

表2 兩組用藥后不良反應(yīng)比較 [例 (%)]

3 討論

中醫(yī)認為本病與氣滯血瘀有關(guān),氣血壅滯、堵塞胞水致使胎孕胞外,久則破損胞脈,形成血瘀少腹、不通則痛的實證?，F(xiàn)代藥理學研究表明,活血化瘀中藥有改善血流動力學和抗血栓行成,促進瘀血消散吸收、軟化粘連、縮小包塊抑制炎癥和組織異常增生、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)功能[2]。本方劑中,天花粉具有殺胚作用,生蒲黃能縮短凝血時間,當歸、川芎、炮姜具有顯著的抗炎作用,能抑制水腫和滲出,還能抑制纖維組織增生和粘連;元胡、五靈脂活血化瘀,通絡(luò)止痛。沒藥偏于散血化瘀,當歸養(yǎng)血活血且有止痛之功,赤芍、沒藥均可不同程度擴張血管,減少血流阻力,改善血液循環(huán),有利于出血后瘀血吸收,也可使血管通透性增加,促進血腫包塊吸收,結(jié)合西藥可增強殺胚作用,不破壞輸卵管組織,促進局部瘀血包塊吸收,從而保持輸卵管通暢,促進輸卵管功能恢復。MTX抑制二氫葉酸還原酶,干擾二氫葉酸還原四氫葉酸,使 DNA合成受阻,抑制滋養(yǎng)細胞增殖,米非司酮具有強烈的抗孕激素活性,與內(nèi)源性的孕酮競爭結(jié)合受體,使蛻膜絨毛組織變性、LH下降、黃體溶解、胚胎死亡[3]。中藥可改善局部血液循環(huán),抑制血小板聚集,對血凝塊的分解、吸收有一定作用,故可阻止血腫包塊的形成,對已形成的包塊又能促使其吸收消散,減輕病灶周圍的粘連,有利于輸卵管再通和功能恢復。臨床上應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮加中藥治療,具有協(xié)同作用。本研究從療效比較,可看出三者聯(lián)用起效快,能夠明顯縮短血β-HCG下降及恢復至正常水平的時間、盆腔包塊消失的時間,并能提高治愈率,與對照組比較有顯著性差異。不良反應(yīng)比較并無顯著性差異。因此,三藥聯(lián)合治療安全可靠,使輸卵管破裂的危險性大大降低,明顯縮短住院時間,減輕患者的經(jīng)濟負擔,減少手術(shù)的痛苦和損傷,不良反應(yīng)小,特別對需要生育者,可作為臨床首選治療方案,值得臨床上推廣。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學 [M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：110-117

[2]李美玲,韓克.論保守治療異位妊娠的中醫(yī)藥輔助作用 [J].中國中醫(yī)急癥.2006,15(11)：1247

[3]許蓮芝.米非司酮與米索前列純在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用 [J].臨床醫(yī)學實驗.2006.15(8)：564—565