朱伯金

支氣管哮喘(CVA)是一種發(fā)病率較高的常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中咳嗽變異型哮喘又名隱匿型哮喘，作為一種特殊類型的哮喘，它以慢性反復(fù)發(fā)作性咳嗽為典型表現(xiàn)，無(wú)明顯氣喘和哮鳴音。具有氣道高反應(yīng)性慢性炎性反應(yīng)、阻塞可逆性等特征故臨床較易誤診［1］。為進(jìn)一步重視對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高咳嗽變異型哮喘的診斷水平，現(xiàn)對(duì)本院2006年1月至2009年12月72例咳嗽變異型哮喘住院患者和同期住院的89例支氣管哮喘患者進(jìn)行對(duì)比分析，研究其臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①咳嗽變異型哮喘組(觀察組):住院患者72例中，男44例(61.11%)，女28例(38.89%)，平均年齡(39.44±8.6)歲，病程3～9個(gè)月。發(fā)病原因:大多與接觸冷空氣、病毒性上呼吸道感染、理化因素刺激、過(guò)量運(yùn)動(dòng)、不明原因過(guò)敏原接觸等有關(guān)。除外慢性支氣管炎、心力衰竭、慢性咽炎、特殊職業(yè)病(如油漆工)等其他原因引起的慢性咳嗽;②支氣管哮喘組(對(duì)照組):為同期住院的支氣管哮喘患者89例，其中男46例(51.69%)，女43例(48.31%)，平均年齡(43.56±13.01)歲。兩組患者均處于癥狀發(fā)作期。兩組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2003年制定的支氣管哮喘診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①頑固性刺激性咳嗽反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作不少于8周;②肺部體格檢查未見(jiàn)明顯異常表現(xiàn);③器械檢查未見(jiàn)異常;④組織胺或乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC增加≥15%，表明氣道阻塞為可逆性。⑤予抗感染治療及止咳化痰無(wú)效，而激素治療和支氣管擴(kuò)張劑對(duì)緩解癥狀有效。⑥排除肺外因素如胃食管反流(GER)、鼻后滴流綜合征(PNDs)等。

1.2 方法 對(duì)兩組患者行肺通氣功能檢測(cè):①通氣功能正常的患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。具有生物活性的介質(zhì)組胺為常用藥物，吸入后直接刺激支氣管平滑肌收縮，同時(shí)也刺激迷走神經(jīng)末梢，反射性引起平滑肌收縮;②阻塞性肺通氣功能障礙的患者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。吸入支氣管擴(kuò)張劑20 min后FEV1增加＞15%以上，且絕對(duì)值超過(guò)200 ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。表示氣道反應(yīng)性增高。經(jīng)測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前后FEV1的變化來(lái)判斷氣道阻塞的可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性主要用于診斷支氣管哮喘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，對(duì)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能檢測(cè) 咳嗽變異型哮喘組(觀察組)第1秒用力呼氣容量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、反映小氣道功能的最大用力呼氣中段流速占預(yù)計(jì)值百分比(FEF25% ～75%)、峰呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(PEF%)、50%肺活量時(shí)的最大用力呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(FEF50%)和25%肺活量時(shí)的流速占預(yù)計(jì)值百分比(FEF25%)均正常。與支氣管哮喘組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。支氣管哮喘組(對(duì)照組)小氣道通氣功能明顯低于咳嗽變異型哮喘組(觀察組)(P＜0.01)見(jiàn)表1。

2.2 兩組FEV1/預(yù)計(jì)值、支氣管激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)比較:咳嗽變異型哮喘組與支氣管哮喘組比較，肺功能改變較少，肺功能分級(jí)分布有明顯差異，但在FEV1/預(yù)計(jì)值在70% ～80%時(shí)，兩組分布差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。對(duì)觀察組肺功能異?；颊咝兄夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)后，觀察組PEF%、FEF25% ～75%有所下降，其中FEF25%～75%下降明顯。給予觀察組短效β2受體激動(dòng)劑后再次檢測(cè)肺通氣功能，所有患者FEV1/FVC增加≥15%，見(jiàn)表2。CVA組FEV1/預(yù)計(jì)值≥80%有33例，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，余38例FEV1/FVC＜80%用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC增加≥15%。

表1 兩組FVC、FEV1、PEF、FEF肺通氣功能比較(x±s)

表2 兩組FEV1/預(yù)計(jì)值、支氣管激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)比較

3 討論

咳嗽變異型哮喘為無(wú)典型的發(fā)作性喘息，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、出汗、心率快、血壓下降等。肺功能檢查無(wú)明顯的肺功能下降。咳嗽變異型哮喘的病理生理表現(xiàn)與支氣管哮喘相似，但發(fā)作性胸悶，氣喘，發(fā)作性呼吸困難，發(fā)病體檢時(shí)兩肺布滿哮鳴音等支氣管哮喘的典型臨床癥狀時(shí)常缺乏。氣道高反應(yīng)性和小氣道通氣障礙為咳嗽變異性哮喘和支氣管哮喘肺功能的共同特征［2］。對(duì)于FEV1＜70%預(yù)計(jì)值的患者，當(dāng)臨床上懷疑哮喘時(shí)，可進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。該試驗(yàn)適用于急性或慢性支氣管炎、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病。臨床上對(duì)以慢性咳嗽、胸悶、喘息為主，而肺功能FEV1正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性的患者，常進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定，以判斷患者是否存在氣道高反應(yīng)性。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于咳嗽變異性哮喘診斷。在支氣管激發(fā)試驗(yàn)中，支氣管受到藥物刺激后平滑肌痙攣，支氣管口徑變窄。因直接測(cè)定支氣管的口徑比較困難，通常是以肺功能的相關(guān)指標(biāo)，在剌激前后的變化來(lái)間接反應(yīng)支氣管口徑的變化。最常用的肺功能指標(biāo)為:FEV、最大呼氣流量(PEF)，又稱呼氣流量峰值，是指用力肺活量測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速?？人宰儺愋拖谥夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)之后則出現(xiàn)了阻塞性通氣功能障礙，尤其是小氣道通氣功能明顯下降，積極治療氣道高反應(yīng)性對(duì)改善小氣道阻塞情況有效，如果診斷治療不及時(shí)，將會(huì)有部分咳嗽變異型哮喘發(fā)展為支氣管哮喘。故支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷氣道高反應(yīng)性最主要的定性和定量方法［3-4］。它的臨床意義在于反映呼吸肌的力量及氣道有無(wú)阻塞。

根據(jù)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，支氣管哮喘診斷并不困難，但咳嗽變異性哮喘肺通氣功能損害程度較輕，故診斷有一定困難且常被誤診或漏診?？人宰儺愋韵Ｕ`診為反復(fù)的上呼吸道感染，急、慢性支氣管炎，抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素吸入治療有效［5］。臨床診治中根據(jù)患者病史，對(duì)高度懷疑咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)患者氣道反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估。盡早作氣道反應(yīng)性測(cè)定，提高慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘的早期診斷率，可以使慢性咳嗽患者盡快得到正確治療，避免患者發(fā)展為支氣管哮喘。

［1］全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中國(guó)城市兒童哮喘患病率調(diào)查.A nationwide survey in China on p revalence of asthma in urban children.中華兒科雜志，2003，41(2):123-127.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核與呼吸雜志，2003，26(3):132-138.

［3］Niim IA，Matsumoto HM，Inakuch IM，et al.Airway remodeling in cough variant asthma.Lancet，2000，356(9229):564-565.

［4］李敏然，張勁平，鐘南山，等.典型支氣管哮喘和咳嗽變異型哮喘的肺功能比較.中華內(nèi)科雜志，1999，38(7):482-483.

［5］Koh YY，Park Y，Jeong JH，et al.Relationship ofwheezing to airflow obstruction in asthmatic children and history of cough variant asthma.JAsthma，2002，39(4):307-314.