趙曉明，鄧曉梅

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300）

中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床觀察

趙曉明，鄧曉梅

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300）

目的 觀察中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床效果。方法 將我院1999年6月至2009年6月各類術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的268例患者分為對(duì)照組（129例）和治療組（139例），對(duì)照組采用單純外科換藥方法治療，治療組采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療，觀察2組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間。結(jié)果 治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，2組比較有顯著性差異。結(jié)論 手術(shù)切口脂肪液化采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療可以縮短治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間。

手術(shù)切口脂肪液化；中醫(yī)藥療法；外科換藥

1 資料

1.1 對(duì)象

我院外科、婦產(chǎn)科、骨科、急救中心1999年6月至2009年6月實(shí)施的各類頸、胸、腹部、脊柱和四肢術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的住院患者268例。根據(jù)不同治療方法分成對(duì)照組和治療組。對(duì)照組129例，其中男59例，女70例；年齡12～81歲，平均43.6歲；體重39～117kg，平均77.3kg；病程13～41天，平均（24.0±3.0）天；使用電刀70例，未使用電刀59例。治療組139例，其中男70例，女69例；年齡12～81歲，平均43.6歲；體重39～117kg，平均 77.3kg；病程 8～25 天，平均（15.0±2.0）天；使用電刀78例，未使用電刀61例。2組所有病例均為第一次無菌或相對(duì)污染手術(shù)：頸部手術(shù)27例，其中治療組14例，對(duì)照組13例；胸部手術(shù)24例，其中治療組10例，對(duì)照組14例；腹部手術(shù)（包括上、中、下腹部）188例，其中治療組98例，對(duì)照組90例；脊柱和四肢手術(shù)29例，其中治療組16例，對(duì)照組13例。皮下脂肪厚度約2.5～10cm，平均5.1cm。所有患者術(shù)中及術(shù)后5～14天均靜脈輸注抗生素，無菌手術(shù)常規(guī)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染治療，相對(duì)污染手術(shù)選用第三代頭孢菌素和0.2%甲硝唑注射液等抗感染治療。治療組和對(duì)照組各自按照手術(shù)切口部位的長(zhǎng)度、炎癥反應(yīng)及滲出液量又相應(yīng)分為3個(gè)小組，患者分別在年齡，性別，肥胖程度，手術(shù)時(shí)期，手術(shù)類型及方式，手術(shù)切口部位和長(zhǎng)度，炎癥反應(yīng)及滲出液量，術(shù)野準(zhǔn)備，不同手術(shù)時(shí)期使用皮膚消毒劑種類、手術(shù)器械和器械消毒方法、切口縫合線和縫合技術(shù)（間斷縫合皮下組織和皮膚），手術(shù)歷時(shí)，麻醉方法，電刀使用情況，患者自身健康狀況，病房條件等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口脂肪液化的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為手術(shù)切口脂肪液化（參考腹部手術(shù)切口脂肪液化的診斷標(biāo)準(zhǔn)）[1]：（1）多發(fā)生在術(shù)后2～3天，大部分患者除切口有較多滲液外，無其他自覺癥狀；部分患者于常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下滲液較多。（2）切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。（3）切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。（4）滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 觀察內(nèi)容

所有患者在術(shù)后2～3天包扎切口的無菌敷料變黃、紅色滲出液滲濕，擠壓切口見其內(nèi)含有脂肪滴和液化組織，無臭，切口邊緣平整，無炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。滲出液涂片鏡檢見大量脂肪滴和紅細(xì)胞，標(biāo)本連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.4 分組方法

將采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療的患者作為治療組，單純外科換藥治療的患者作為對(duì)照組。并依據(jù)切口液化長(zhǎng)度、深淺和滲出液量的多少又將每組分成3個(gè)小組（即A1組43例，A2組51例，A3組35例；B1組48例，B2組59例，B3組32例）。1組：切口液化長(zhǎng)度＜2.0cm，深度達(dá)真皮以下和脂肪層一部分，滲出較少（＜5ml）；2 組：切口液化長(zhǎng)度在 2.0～5.0cm，深度達(dá)脂肪全層，滲出較多（5～10ml）；3 組：切口液化長(zhǎng)度＞5.0cm，深度達(dá)腹肌深筋膜層，滲出量多（＞10ml）。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組采用單純外科換藥方法治療，即分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時(shí)更換敷料、嚴(yán)格無菌操作。對(duì)照組經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口滲出減少、肉芽組織生長(zhǎng)健康時(shí)，其中A2組又采用無菌蝶形膠布拉合固定切口，A3組進(jìn)行Ⅱ期縫合。治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上，采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法治療。

2.1.1 內(nèi)服健脾生肌湯 方藥組成：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，生白芍10g，制乳香6g，制沒藥6g，紫丹參15g，茯苓15g，生薏苡仁30g，生山楂15g，天花粉15g，甘草6g。用法：每日一劑，水煎分3次口服。

2.1.2 外用無菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條換藥 將生肌玉紅膏［中國(guó)北京同仁堂（集團(tuán)）有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：每盒裝12g軟膏劑，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：Z11021309］涂抹在適當(dāng)規(guī)格的紗布或紗布條上，高溫滅菌即制成無菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條，保存?zhèn)溆?。使用時(shí)先按外科方法處理創(chuàng)口，B1組用無菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方，B2組和B3組則先將無菌生肌玉紅膏藥用引流紗條填塞于創(chuàng)口內(nèi)（不要太緊，以免影響引流和肉芽組織生長(zhǎng)），然后用無菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方，敷料邊緣均超過切口2～3cm，再加蓋無菌敷料后用膠布或繃帶等妥善固定，每日換藥一次。治療組和對(duì)照組患者均口服同類抗生素預(yù)防感染。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行單因素方差分析及t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較

268例患者全部治愈。治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。對(duì)照組與治療組中A1組和B1組、A2組和B2組、A3組和B3組在治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間方面比較均有顯著性差異（P＜0.05），治療組均優(yōu)于對(duì)照組，見表1和圖1、2。

表1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較（±s）

表1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組中相應(yīng)組比較，*P＜0.05

A1組 A2組對(duì)照組 治療組A3組B1組 B2組B3組治療時(shí)間（天）切口愈合時(shí)間（天）7.2±2.515.3±2.110.2±3.123.2±3.125.2±2.735.2±5.53.2±2.1*10.2±1.8*7.1±2.1*15.2±2.1*14.2±2.8*22.1±2.1*

圖1 對(duì)照組與治療組對(duì)應(yīng)3小組治療時(shí)間比較

圖2 對(duì)照組與治療組對(duì)應(yīng)3小組切口愈合時(shí)間比較

3.2 對(duì)照組與治療組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組與治療組均未發(fā)生皮膚過敏或感染等并發(fā)癥，無1例發(fā)生院內(nèi)感染。

4 討論

手術(shù)切口脂肪液化是外科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，它不但延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間，而且增加了患者心理的創(chuàng)傷和痛苦以及額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，既可以縮短治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間，又可以減輕患者精神壓力及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.1 手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生的原因

手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的原因，其病理、生理機(jī)制尚不完全清楚。手術(shù)切口脂肪液化與患者肥胖，術(shù)后使用高頻電刀切開皮膚及其皮下組織有一定關(guān)系[1]。顧新華等[2]報(bào)道，切口切開時(shí)利用氬氣束電凝、高頻電凝、高頻電切電凝，其手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率分別為1.72%、5.88%、16.22%。可見，高頻電切電凝是造成脂肪組織壞死液化的重要原因，其發(fā)生機(jī)制可能是由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性，同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合[1]。另外，皮下組織切開后局部血液循環(huán)被破壞，使得血供本來較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，加之暴露時(shí)間過長(zhǎng)，在機(jī)械刺激下脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)引起無菌性炎性反應(yīng)，使脂肪組織發(fā)生液化[3]。切口兩端發(fā)生脂肪液化明顯高于中間部位，切口縫合不嚴(yán)密，留有死腔，形成較多溶液。除上述因素外，手術(shù)切口消毒時(shí)酒精進(jìn)入脂肪組織、長(zhǎng)時(shí)間暴露、反復(fù)粗暴牽拉擠壓、縫合時(shí)殘留死腔、結(jié)扎過緊、大塊鉗夾，患者原患有基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、血管阻塞性疾病、低蛋白血癥等，以及術(shù)后患者發(fā)生劇咳、便秘等致切口脂肪組織被縫線切割造成損傷，影響其血運(yùn)，使脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無菌性壞死，導(dǎo)致其液化[3～5]。

4.2 手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防

手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防非常重要。結(jié)合資料[6]，在外科手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）手術(shù)操作精細(xì)、止血嚴(yán)密，縫合時(shí)應(yīng)注意皮下組織全層、無死腔。（2）合理使用電刀，對(duì)于肥胖患者少用電刀；使用時(shí)選擇合適的強(qiáng)度，避免反復(fù)切割組織，導(dǎo)致大量脂肪組織破壞。（3）皮下脂肪組織較厚的患者，為了充分暴露術(shù)野，術(shù)中用各種金屬器械牽拉時(shí)，應(yīng)在切口周圍置紗布或棉墊。（4）縫合皮下組織前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合前要徹底清除脫落的脂肪組織，并剪除，減少術(shù)后壞死組織蓄積。（5）對(duì)于過于肥胖的患者可分層縫合，術(shù)后加壓包扎。（6）術(shù)中打結(jié)時(shí)，操作應(yīng)輕柔，以免組織被絲線切割導(dǎo)致死腔形成。必要時(shí)可留置皮下引流紗條，24～48小時(shí)后拔除。

4.3 手術(shù)切口脂肪液化的治療

4.3.1 單純外科治療 單純外科治療手術(shù)切口脂肪液化包括：分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時(shí)更換敷料、嚴(yán)格無菌操作?；颊呓?jīng)引流，一般滲液3～5天即可停止或明顯減少，待滲液減少，肉芽組織新鮮，可拉攏切口或進(jìn)行Ⅱ期縫合[7]。

對(duì)照組采用單純外科治療方法：患者根據(jù)切口愈合情況及滲液量，A1組和A2組拆除縫合線1～2根，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流紗條后，A1組患者殘腔深度變淺，新生肉芽組織生長(zhǎng)良好，滲出量減少，切口逐漸愈合。A2組患者行無菌蝶形膠布拉合固定切口，治療至切口愈合。A3組視創(chuàng)口情況部分或大部分拆除縫合線，盡量避免全部拆除縫合線。徹底清除液化脂肪組織和滲液，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，置引流紗條，經(jīng)常更換。等切口壞死組織徹底清除、肉芽組織生長(zhǎng)健康時(shí)行Ⅱ期縫合，使創(chuàng)口順利愈合。

4.3.2 中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療 治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上，采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，各小組治療所需時(shí)間不同程度地短于單純外科方法治療時(shí)間，B3組更為明顯。內(nèi)服方健脾生肌湯重用生黃芪健脾補(bǔ)中，合當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，托毒生肌為君；紫丹參活血祛瘀，涼血消癰，以之開通，則補(bǔ)而不滯；制乳香、制沒藥活血止痛，消腫生?。卉蜍?、生薏苡仁健脾滲濕，消腫排膿；生山楂通行氣血，活血祛瘀；天花粉清熱解毒、消腫排膿，生白芍養(yǎng)血斂陰，二藥其性涼潤(rùn)，用之則補(bǔ)而不熱；甘草補(bǔ)脾益氣、化腐解毒，助黃芪以成生肌之功。諸藥合用，共湊益氣補(bǔ)血、活血祛瘀、健脾滲濕、解毒生肌之功用。外治采用生肌玉紅膏，該膏劑具有解毒消腫、生肌止痛、收斂瘡口之功效，可用于瘡瘍腫痛，乳癰發(fā)背，潰爛流膿，浸淫黃水的治療。

中藥藥理研究表明，黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，擴(kuò)張外周血管，降低血小板粘附力，減少血栓形成，以及降血脂、抗缺氧的作用；當(dāng)歸及其阿魏酸鈉有明顯的抗血栓作用；丹參能改善微循環(huán)，降低血液粘度，促進(jìn)血液流速，對(duì)抗血栓形成，還能調(diào)節(jié)血脂，促進(jìn)骨折和皮膚切口的愈合；乳香有鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細(xì)胞的作用，并能加速炎癥滲出排泄，促進(jìn)傷口愈合；沒藥有鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)血管通透性的作用，含油脂部分還具有降脂作用；山楂能夠促進(jìn)脂肪溶化而降血脂，抗血小板聚集，抗氧化，增強(qiáng)免疫力等；茯苓多糖有增強(qiáng)免疫功能的作用；白芍有抗血栓和抗炎、解熱等作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)炎癥水腫有明顯的抑制作用，對(duì)棉球肉芽腫有抑制其增生的作用；甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)作用，并能降脂。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口脂肪液化的治療采用健脾生肌湯配合生肌玉紅膏結(jié)合外科換藥治療的方法比單純外科治療方法在提高療效，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)，中藥在其中發(fā)揮了重要作用。西部是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但中藥藥源豐富，中醫(yī)療法有著良好的基礎(chǔ)，口服中藥湯劑較為普遍，且療效肯定，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法易于推廣和應(yīng)用。

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R472.9

B

1671-1246（2010）13-0118-03

甘肅省天水市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目“中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床研究”（6203262009579）