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        中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床觀察

        2010-09-23 03:02:40趙曉明鄧曉梅
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2010年13期
        關(guān)鍵詞:生肌換藥液化

        趙曉明,鄧曉梅

        (武山縣人民醫(yī)院,甘肅 武山 741300)

        中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床觀察

        趙曉明,鄧曉梅

        (武山縣人民醫(yī)院,甘肅 武山 741300)

        目的 觀察中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床效果。方法 將我院1999年6月至2009年6月各類(lèi)術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的268例患者分為對(duì)照組(129例)和治療組(139例),對(duì)照組采用單純外科換藥方法治療,治療組采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療,觀察2組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間。結(jié)果 治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,2組比較有顯著性差異。結(jié)論 手術(shù)切口脂肪液化采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療可以縮短治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間。

        手術(shù)切口脂肪液化;中醫(yī)藥療法;外科換藥

        1 資料

        1.1 對(duì)象

        我院外科、婦產(chǎn)科、骨科、急救中心1999年6月至2009年6月實(shí)施的各類(lèi)頸、胸、腹部、脊柱和四肢術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的住院患者268例。根據(jù)不同治療方法分成對(duì)照組和治療組。對(duì)照組129例,其中男59例,女70例;年齡12~81歲,平均43.6歲;體重39~117kg,平均77.3kg;病程13~41天,平均(24.0±3.0)天;使用電刀70例,未使用電刀59例。治療組139例,其中男70例,女69例;年齡12~81歲,平均43.6歲;體重39~117kg,平均 77.3kg;病程 8~25 天,平均(15.0±2.0)天;使用電刀78例,未使用電刀61例。2組所有病例均為第一次無(wú)菌或相對(duì)污染手術(shù):頸部手術(shù)27例,其中治療組14例,對(duì)照組13例;胸部手術(shù)24例,其中治療組10例,對(duì)照組14例;腹部手術(shù)(包括上、中、下腹部)188例,其中治療組98例,對(duì)照組90例;脊柱和四肢手術(shù)29例,其中治療組16例,對(duì)照組13例。皮下脂肪厚度約2.5~10cm,平均5.1cm。所有患者術(shù)中及術(shù)后5~14天均靜脈輸注抗生素,無(wú)菌手術(shù)常規(guī)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染治療,相對(duì)污染手術(shù)選用第三代頭孢菌素和0.2%甲硝唑注射液等抗感染治療。治療組和對(duì)照組各自按照手術(shù)切口部位的長(zhǎng)度、炎癥反應(yīng)及滲出液量又相應(yīng)分為3個(gè)小組,患者分別在年齡,性別,肥胖程度,手術(shù)時(shí)期,手術(shù)類(lèi)型及方式,手術(shù)切口部位和長(zhǎng)度,炎癥反應(yīng)及滲出液量,術(shù)野準(zhǔn)備,不同手術(shù)時(shí)期使用皮膚消毒劑種類(lèi)、手術(shù)器械和器械消毒方法、切口縫合線和縫合技術(shù)(間斷縫合皮下組織和皮膚),手術(shù)歷時(shí),麻醉方法,電刀使用情況,患者自身健康狀況,病房條件等方面比較,均無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        手術(shù)切口脂肪液化的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為手術(shù)切口脂肪液化(參考腹部手術(shù)切口脂肪液化的診斷標(biāo)準(zhǔn))[1]:(1)多發(fā)生在術(shù)后2~3天,大部分患者除切口有較多滲液外,無(wú)其他自覺(jué)癥狀;部分患者于常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液,按壓切口皮下滲液較多。(2)切口愈合不良,皮下組織游離,滲液中可見(jiàn)飄浮的脂肪滴。(3)切口無(wú)紅腫及壓痛,切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象。(4)滲出液涂片鏡檢可見(jiàn)大量脂肪滴,連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

        1.3 觀察內(nèi)容

        所有患者在術(shù)后2~3天包扎切口的無(wú)菌敷料變黃、紅色滲出液滲濕,擠壓切口見(jiàn)其內(nèi)含有脂肪滴和液化組織,無(wú)臭,切口邊緣平整,無(wú)炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。滲出液涂片鏡檢見(jiàn)大量脂肪滴和紅細(xì)胞,標(biāo)本連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

        1.4 分組方法

        將采用中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療的患者作為治療組,單純外科換藥治療的患者作為對(duì)照組。并依據(jù)切口液化長(zhǎng)度、深淺和滲出液量的多少又將每組分成3個(gè)小組(即A1組43例,A2組51例,A3組35例;B1組48例,B2組59例,B3組32例)。1組:切口液化長(zhǎng)度<2.0cm,深度達(dá)真皮以下和脂肪層一部分,滲出較少(<5ml);2 組:切口液化長(zhǎng)度在 2.0~5.0cm,深度達(dá)脂肪全層,滲出較多(5~10ml);3 組:切口液化長(zhǎng)度>5.0cm,深度達(dá)腹肌深筋膜層,滲出量多(>10ml)。

        2 方法

        2.1 治療方法

        對(duì)照組采用單純外科換藥方法治療,即分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時(shí)更換敷料、嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)照組經(jīng)治療好轉(zhuǎn),創(chuàng)口滲出減少、肉芽組織生長(zhǎng)健康時(shí),其中A2組又采用無(wú)菌蝶形膠布拉合固定切口,A3組進(jìn)行Ⅱ期縫合。治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上,采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法治療。

        2.1.1 內(nèi)服健脾生肌湯 方藥組成:生黃芪30g,當(dāng)歸10g,生白芍10g,制乳香6g,制沒(méi)藥6g,紫丹參15g,茯苓15g,生薏苡仁30g,生山楂15g,天花粉15g,甘草6g。用法:每日一劑,水煎分3次口服。

        2.1.2 外用無(wú)菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條換藥 將生肌玉紅膏[中國(guó)北京同仁堂(集團(tuán))有限責(zé)任公司生產(chǎn),規(guī)格:每盒裝12g軟膏劑,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字:Z11021309]涂抹在適當(dāng)規(guī)格的紗布或紗布條上,高溫滅菌即制成無(wú)菌生肌玉紅膏藥用紗布和引流紗條,保存?zhèn)溆?。使用時(shí)先按外科方法處理創(chuàng)口,B1組用無(wú)菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方,B2組和B3組則先將無(wú)菌生肌玉紅膏藥用引流紗條填塞于創(chuàng)口內(nèi)(不要太緊,以免影響引流和肉芽組織生長(zhǎng)),然后用無(wú)菌生肌玉紅膏藥用紗布置于創(chuàng)口上方,敷料邊緣均超過(guò)切口2~3cm,再加蓋無(wú)菌敷料后用膠布或繃帶等妥善固定,每日換藥一次。治療組和對(duì)照組患者均口服同類(lèi)抗生素預(yù)防感染。

        2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行單因素方差分析及t檢驗(yàn),P<0.05為有顯著性差異。

        3 結(jié)果

        3.1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較

        268例患者全部治愈。治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,2組比較有顯著性差異(P<0.05)。對(duì)照組與治療組中A1組和B1組、A2組和B2組、A3組和B3組在治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間方面比較均有顯著性差異(P<0.05),治療組均優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表1和圖1、2。

        表1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較(±s)

        表1 對(duì)照組與治療組治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較(±s)

        注:與對(duì)照組中相應(yīng)組比較,*P<0.05

        A1組 A2組對(duì)照組 治療組A3組B1組 B2組B3組治療時(shí)間(天)切口愈合時(shí)間(天)7.2±2.515.3±2.110.2±3.123.2±3.125.2±2.735.2±5.53.2±2.1*10.2±1.8*7.1±2.1*15.2±2.1*14.2±2.8*22.1±2.1*

        圖1 對(duì)照組與治療組對(duì)應(yīng)3小組治療時(shí)間比較

        圖2 對(duì)照組與治療組對(duì)應(yīng)3小組切口愈合時(shí)間比較

        3.2 對(duì)照組與治療組不良反應(yīng)比較

        對(duì)照組與治療組均未發(fā)生皮膚過(guò)敏或感染等并發(fā)癥,無(wú)1例發(fā)生院內(nèi)感染。

        4 討論

        手術(shù)切口脂肪液化是外科術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,它不但延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間,而且增加了患者心理的創(chuàng)傷和痛苦以及額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,既可以縮短治療時(shí)間和切口愈合時(shí)間,又可以減輕患者精神壓力及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        4.1 手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生的原因

        手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的原因,其病理、生理機(jī)制尚不完全清楚。手術(shù)切口脂肪液化與患者肥胖,術(shù)后使用高頻電刀切開(kāi)皮膚及其皮下組織有一定關(guān)系[1]。顧新華等[2]報(bào)道,切口切開(kāi)時(shí)利用氬氣束電凝、高頻電凝、高頻電切電凝,其手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率分別為1.72%、5.88%、16.22%??梢?jiàn),高頻電切電凝是造成脂肪組織壞死液化的重要原因,其發(fā)生機(jī)制可能是由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性,同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞,使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙,術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死,形成較多滲液,影響切口愈合[1]。另外,皮下組織切開(kāi)后局部血液循環(huán)被破壞,使得血供本來(lái)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙,加之暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng),在機(jī)械刺激下脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng)引起無(wú)菌性炎性反應(yīng),使脂肪組織發(fā)生液化[3]。切口兩端發(fā)生脂肪液化明顯高于中間部位,切口縫合不嚴(yán)密,留有死腔,形成較多溶液。除上述因素外,手術(shù)切口消毒時(shí)酒精進(jìn)入脂肪組織、長(zhǎng)時(shí)間暴露、反復(fù)粗暴牽拉擠壓、縫合時(shí)殘留死腔、結(jié)扎過(guò)緊、大塊鉗夾,患者原患有基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、血管阻塞性疾病、低蛋白血癥等,以及術(shù)后患者發(fā)生劇咳、便秘等致切口脂肪組織被縫線切割造成損傷,影響其血運(yùn),使脂肪組織發(fā)生氧化分解反應(yīng),引起無(wú)菌性壞死,導(dǎo)致其液化[3~5]。

        4.2 手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防

        手術(shù)切口脂肪液化的預(yù)防非常重要。結(jié)合資料[6],在外科手術(shù)操作時(shí),應(yīng)注意幾點(diǎn):(1)手術(shù)操作精細(xì)、止血嚴(yán)密,縫合時(shí)應(yīng)注意皮下組織全層、無(wú)死腔。(2)合理使用電刀,對(duì)于肥胖患者少用電刀;使用時(shí)選擇合適的強(qiáng)度,避免反復(fù)切割組織,導(dǎo)致大量脂肪組織破壞。(3)皮下脂肪組織較厚的患者,為了充分暴露術(shù)野,術(shù)中用各種金屬器械牽拉時(shí),應(yīng)在切口周?chē)眉啿蓟蛎迚|。(4)縫合皮下組織前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,縫合前要徹底清除脫落的脂肪組織,并剪除,減少術(shù)后壞死組織蓄積。(5)對(duì)于過(guò)于肥胖的患者可分層縫合,術(shù)后加壓包扎。(6)術(shù)中打結(jié)時(shí),操作應(yīng)輕柔,以免組織被絲線切割導(dǎo)致死腔形成。必要時(shí)可留置皮下引流紗條,24~48小時(shí)后拔除。

        4.3 手術(shù)切口脂肪液化的治療

        4.3.1 單純外科治療 單純外科治療手術(shù)切口脂肪液化包括:分泌物培養(yǎng)、充分引流、及時(shí)更換敷料、嚴(yán)格無(wú)菌操作?;颊呓?jīng)引流,一般滲液3~5天即可停止或明顯減少,待滲液減少,肉芽組織新鮮,可拉攏切口或進(jìn)行Ⅱ期縫合[7]。

        對(duì)照組采用單純外科治療方法:患者根據(jù)切口愈合情況及滲液量,A1組和A2組拆除縫合線1~2根,生理鹽水沖洗創(chuàng)口,放置引流紗條后,A1組患者殘腔深度變淺,新生肉芽組織生長(zhǎng)良好,滲出量減少,切口逐漸愈合。A2組患者行無(wú)菌蝶形膠布拉合固定切口,治療至切口愈合。A3組視創(chuàng)口情況部分或大部分拆除縫合線,盡量避免全部拆除縫合線。徹底清除液化脂肪組織和滲液,用生理鹽水沖洗創(chuàng)口,置引流紗條,經(jīng)常更換。等切口壞死組織徹底清除、肉芽組織生長(zhǎng)健康時(shí)行Ⅱ期縫合,使創(chuàng)口順利愈合。

        4.3.2 中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療 治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上,采用健脾生肌湯水煎內(nèi)服配合生肌玉紅膏外敷的方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,各小組治療所需時(shí)間不同程度地短于單純外科方法治療時(shí)間,B3組更為明顯。內(nèi)服方健脾生肌湯重用生黃芪健脾補(bǔ)中,合當(dāng)歸補(bǔ)氣生血,托毒生肌為君;紫丹參活血祛瘀,涼血消癰,以之開(kāi)通,則補(bǔ)而不滯;制乳香、制沒(méi)藥活血止痛,消腫生??;茯苓、生薏苡仁健脾滲濕,消腫排膿;生山楂通行氣血,活血祛瘀;天花粉清熱解毒、消腫排膿,生白芍養(yǎng)血斂陰,二藥其性涼潤(rùn),用之則補(bǔ)而不熱;甘草補(bǔ)脾益氣、化腐解毒,助黃芪以成生肌之功。諸藥合用,共湊益氣補(bǔ)血、活血祛瘀、健脾滲濕、解毒生肌之功用。外治采用生肌玉紅膏,該膏劑具有解毒消腫、生肌止痛、收斂瘡口之功效,可用于瘡瘍腫痛,乳癰發(fā)背,潰爛流膿,浸淫黃水的治療。

        中藥藥理研究表明,黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,擴(kuò)張外周血管,降低血小板粘附力,減少血栓形成,以及降血脂、抗缺氧的作用;當(dāng)歸及其阿魏酸鈉有明顯的抗血栓作用;丹參能改善微循環(huán),降低血液粘度,促進(jìn)血液流速,對(duì)抗血栓形成,還能調(diào)節(jié)血脂,促進(jìn)骨折和皮膚切口的愈合;乳香有鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細(xì)胞的作用,并能加速炎癥滲出排泄,促進(jìn)傷口愈合;沒(méi)藥有鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)血管通透性的作用,含油脂部分還具有降脂作用;山楂能夠促進(jìn)脂肪溶化而降血脂,抗血小板聚集,抗氧化,增強(qiáng)免疫力等;茯苓多糖有增強(qiáng)免疫功能的作用;白芍有抗血栓和抗炎、解熱等作用,對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用,對(duì)炎癥水腫有明顯的抑制作用,對(duì)棉球肉芽腫有抑制其增生的作用;甘草有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,具有抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)作用,并能降脂。

        結(jié)果發(fā)現(xiàn),手術(shù)切口脂肪液化的治療采用健脾生肌湯配合生肌玉紅膏結(jié)合外科換藥治療的方法比單純外科治療方法在提高療效,減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面有著明顯優(yōu)勢(shì),中藥在其中發(fā)揮了重要作用。西部是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),但中藥藥源豐富,中醫(yī)療法有著良好的基礎(chǔ),口服中藥湯劑較為普遍,且療效肯定,中西醫(yī)結(jié)合的治療方法易于推廣和應(yīng)用。

        [1]吳河水,黃廣文,史顯武.腹部切口脂肪液化的原因和防治原則(附95例分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(11):680.

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        R472.9

        B

        1671-1246(2010)13-0118-03

        甘肅省天水市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目“中醫(yī)藥療法結(jié)合外科換藥治療手術(shù)切口脂肪液化的臨床研究”(6203262009579)

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