陳美華,榮強(qiáng)全,郝海燕

(江蘇省高淳縣人民醫(yī)院兒科,江蘇南京,211300)

隨著新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,早產(chǎn)兒的搶救成功率越來(lái)越高,臨床醫(yī)生對(duì)早期早產(chǎn)兒(≤34周的早產(chǎn)兒),特別是極低出生體重兒及超低出生體重兒比較關(guān)注。而晚期早產(chǎn)兒(>34周的早產(chǎn)兒),至今尚未引起醫(yī)務(wù)人員及家屬的足夠重視。本文通過(guò)對(duì)本院近4年來(lái)發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)的新生兒的臨床觀察,來(lái)評(píng)估晚期早產(chǎn)兒及產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年7月我院共收治新生兒呼吸窘迫綜合征患兒40例。按胎齡分組,≤34周為早期早產(chǎn)兒組,共16例,平均體重2 100 g(950～2 400 g),胎齡為 28周～33+4周;>34周為晚期早產(chǎn)兒組,共12例,平均體重2 950 g(2 300～3 500 g),胎齡為34+1周～36+6周;≥37周為足月兒組,共12例,平均體重3 200 g(2 500～41 000 g),胎齡為37+1周～40+2周。新生兒RDS診斷依據(jù)為患兒有呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)和典型的胸部X線改變[1]。為了排除其他原因所致的呼吸窘迫,臨床資料中所有患兒母親均無(wú)糖尿病史,亦無(wú)胎糞污染羊水史,產(chǎn)前患兒母親均無(wú)感染病病史。

1.2 方法

1.2.1 肺泡表面活性物質(zhì)(Ps):固爾蘇(curosurf,意大利凱西制藥公司)是一種從豬肺勻漿中提取的天然表面活性物質(zhì)。Ps給藥方法:治療組患兒出生后2 h內(nèi)即給予Ps治療,劑量100～200 mg/kg,患兒取仰臥位,行氣管插管,先吸凈氣道內(nèi)分泌物,將Ps通過(guò)與注射器相連的氣管導(dǎo)管快速注入氣道內(nèi),遂后采用復(fù)蘇氣囊加壓給氧5～10 min。然后連接呼吸機(jī),用藥后6 h內(nèi)禁止吸痰。

1.2.2 觀察項(xiàng)目:①觀察患兒面色、呼吸、三凹征、心率。 ②用藥前、上呼吸機(jī)前、用藥后1 h、12 h和上呼吸機(jī)后1 h、12 h測(cè)血?dú)夥治?。③比較3組患兒使用Ps的例數(shù)、使用呼吸機(jī)的例數(shù)、平均機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒使用Ps、呼吸機(jī)以及平均機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

3組患兒使用Ps例數(shù)、使用呼吸機(jī)例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 3組患兒使用Ps、呼吸機(jī)、平均機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 其他臨床表現(xiàn)

所有患兒均有呻吟、呼吸困難的臨床表現(xiàn),胸部X線檢查見(jiàn)兩肺透亮度普遍減低,可見(jiàn)支氣管充氣征等呼吸窘迫綜合征的典型表現(xiàn)。上呼吸機(jī)前血?dú)夥治鲲@示有低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒。呼吸機(jī)均使用SIMV模式,PIP為20～30 mmH2O,PEEP為5～10 mmH2O,呼吸機(jī)吸氣時(shí)間(Ti)為0.33～0.40s,經(jīng)搶救死亡1例,因經(jīng)濟(jì)原因及疑今后有后遺癥放棄治療1例。

3 討 論

晚期早產(chǎn)兒指的是胎齡在34周～36+6周出生的的早產(chǎn)兒,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)立兒童健康與人類發(fā)展(NICHD)2005年專題研討會(huì)采用“晚期早產(chǎn)兒”一詞代替“近足月兒”,以強(qiáng)調(diào)該人群是未成熟的、脆弱的?！敖阍聝骸蓖谷藗冋`認(rèn)為這樣的新生兒是近乎足月的,是成熟的。低估危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致對(duì)該人群的評(píng)估、監(jiān)護(hù)和隨訪的不足。產(chǎn)科普遍認(rèn)為>34周是胎兒成熟的標(biāo)志,不需再進(jìn)行防止早產(chǎn)的干預(yù)。對(duì)于晚期早產(chǎn)兒的研究,至今發(fā)表的文獻(xiàn)還不多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,晚期早產(chǎn)兒所暴露的問(wèn)題也越來(lái)越多 ,如 :低體溫 、低血糖 、黃疸 、感染 、喂養(yǎng)困難 、出院后再次入院、危及生命的緊急事件、延續(xù)到學(xué)齡期的神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題等。晚期早產(chǎn)兒占所有新生兒的9%,晚期早產(chǎn)兒占所有早產(chǎn)兒的76%,這個(gè)數(shù)字值得引起重視。每1 000例活胎產(chǎn)新生兒中,晚期早產(chǎn)兒(妊娠34,35,36周)死亡率分別為(1.1,1.5,0.5);而39孕周為0.2(P<0.001)[2]。近期的研究表明:晚期早產(chǎn)兒是呼吸窘迫綜合征的一個(gè)重要原因[3-6]。

隨著胎齡的增加,發(fā)生RDS的比例逐漸降低,但是由于非醫(yī)學(xué)指征及產(chǎn)前高危因素的增加,即使達(dá)37周,發(fā)生RDS的比例仍高達(dá)4%[7],該組患兒中,有9例其母親為膽汁淤積而選擇在37周左右剖宮產(chǎn)。足月兒組中,有5例因社會(huì)因素要求擇期剖宮產(chǎn),其中2例為宮縮未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)。宮縮未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)是RDS發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[8-10],如果產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn),比宮縮未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)引起足月兒RDS發(fā)生率要低,但仍比陰道分娩要高。原因可能為產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)足月胎兒體內(nèi)的激素發(fā)生變化,如類固醇、兒茶酚胺等大量分泌,使胎兒做好出生前的準(zhǔn)備[11]。另外肺內(nèi)液體迅速清除也是新生兒出生后進(jìn)行呼吸的關(guān)鍵因素[12-14]。剖宮產(chǎn)患兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓,肺液清除少,且肺泡上皮的阿米洛利-敏感的Na通道是清除肺液的主要途徑,如果此通道被破壞可造成肺泡內(nèi)液體潴留,引起低通氣[15-16]。

綜上所述,晚期早產(chǎn)兒或足月兒的RDS以產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)為主,在RDS新生兒中占有相當(dāng)大的比例。早期早產(chǎn)兒應(yīng)用PS效果較好,晚期早產(chǎn)兒或足月兒應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間較晚,晚期早產(chǎn)兒及足月兒的呼吸窘迫征不容忽視。

[1]陳超.新生兒呼吸窘迫綜合癥[M].胡亞美,江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:458.

[2]McIntire DD,Leveno KJ.Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term[J].Obstet Gynecol,2008,111(1):35.

[3]薛婷君.固爾蘇治療新生兒肺透明膜病的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(6):75.

[4]Bradley A,Yoder MD,Michael C,et al.Does the Changing Obstetric Paradigm Alter the Epidemiology of Respiratory Complications[J].Obstetrics&Gynecology,2008,111(3):814.

[5]韋桂芬,李宏.新生兒呼吸窘迫綜合征防治進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志:上半月,2009,38(9):826.

[6]萬(wàn)小紅,曾小靚.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(3):225.

[7]Zandro V,Simbi AK,Franzoi M,et al.Nennatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term:influence of timing of elective caesarean delivery[J].Acta Paediatr,2004,93(5):643.

[8]胡自品.新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)治療體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,27(32):61.

[9]王曉芳,黃雷,施麗萍,等.選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征59例分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(11):52.

[10]王莉,柳潔,張軍.極低出生體重兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病及預(yù)后臨床分析[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(6):647.

[11]陳安,施麗萍,鄭季彥,等.晚期早產(chǎn)兒和足月兒呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)[J].中華兒科雜志,2008,46(9):654.

[12]張志群,朱建幸.新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸治療的選擇[J].中國(guó)循證兒科雜志,2008,3(4):314.

[13]朱銀鳳.鹽酸氨溴索預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征40例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(1):77.

[14]聶樹(shù)祿,樊黎明,王娟,等.肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].現(xiàn)代保健:醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(3):15.

[15]羅紅芳,龍啟煊,張芹,等.46例新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(4):353.

[16]Jain L,Eaton DC.Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of laber[J].Semin Perinantol,2006,30:34.