馮忠民,秦曉怡,馮婷婷

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇連云港,222200)

妊娠合并子宮肌瘤在臨床上并不少見(jiàn),其發(fā)病率約占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～2.6%[1],由于肌瘤小,又無(wú)臨床癥狀,實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以上數(shù)字,對(duì)剖宮產(chǎn)同時(shí)是否行肌瘤剔除術(shù),一直有爭(zhēng)議,近年來(lái),很多學(xué)者都在討論此術(shù)式的利弊,本院對(duì)102例妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2010年1月期間本院在行剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的102例患者(觀察組)行子宮肌瘤剔除術(shù)?；颊哂衅蕦m產(chǎn)指證,年齡21～40歲,平均 30.34±2.45歲,孕周 36～ 42+4周,初產(chǎn)婦58例,經(jīng)產(chǎn)婦44例,漿膜下肌瘤33例,肌壁間肌瘤60例,粘膜下9例,單發(fā)性肌瘤89例,多發(fā)性肌瘤13例,最大的肌瘤是肌壁間肌瘤直徑為22 cm。

選擇無(wú)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥單純行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例作為對(duì)照組,年齡19～38歲,平均29.23±2.31歲,孕周35+6～41+2,初產(chǎn)婦52例,經(jīng)產(chǎn)婦48例,2組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次等相關(guān)因素進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均選用硬膜外麻醉,剖宮產(chǎn)術(shù)采用下腹正中縱切口或恥骨聯(lián)合上橫切口口,子宮下段取橫切口。觀察組患者行剖宮產(chǎn),取出胎兒及胎盤(pán),清理宮腔后先常規(guī)縫合切口肌層,再剔除肌瘤:用縮宮素在肌瘤周邊注射入肌層,若是宮體上的肌瘤,在瘤體上一般沿最長(zhǎng)軸切開(kāi)肌層達(dá)瘤核,以艾力斯鉗夾瘤體,以手指鈍性剝離出瘤核,基底部的大血管需單獨(dú)縫扎,過(guò)深的瘤腔需單獨(dú)8字或間斷縫合1～3針,依據(jù)瘤腔的大小,再連續(xù)縫合瘤腔余下肌層,最后連續(xù)褥式包埋縫合漿膜層;但若是粘膜下肌瘤,可先剔除肌瘤;若肌瘤緊鄰切口,可經(jīng)切口緣處分離出瘤體,縫合關(guān)閉瘤腔,再常規(guī)縫合切口肌層。術(shù)畢常規(guī)米索前列醇2片放置直腸,對(duì)照組則依據(jù)宮縮情況而定。2組常規(guī)圍手術(shù)期用抗生素,術(shù)后用縮宮素10U點(diǎn)滴3d,術(shù)后病理均為子宮肌瘤或伴有良性病變。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病率等。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯加長(zhǎng)(P<0.01),手術(shù)出血量、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較( ±s)

表1 2組手術(shù)情況比較( ±s)

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門(mén)排氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)產(chǎn)褥病率[例(%)]觀察組 102 58±14＊＊ 358±84 1.8±0.8 5.3±1.6 9對(duì)照組 100 41±11 337±69 1.6±0.9 4.9±1.4 7

3 討 論

3.1 可行性

剖宮產(chǎn)同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù),多年來(lái)一直有2種觀點(diǎn)[2],傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將肌瘤留在體內(nèi),原因是:①技術(shù)上的難度;②足月妊娠時(shí)子宮高度充血,可能發(fā)生術(shù)中難以控制的大出血;③對(duì)這一附加手術(shù)的意義認(rèn)識(shí)不足。近年的觀點(diǎn)認(rèn)為[3]:剖宮產(chǎn)留下肌瘤是留下隱患,因肌瘤影響子宮復(fù)舊、惡露時(shí)間長(zhǎng),甚至繼發(fā)感染,患者還面臨2次手術(shù),增加了經(jīng)濟(jì)、心里負(fù)擔(dān)。隨著婦產(chǎn)科手術(shù)及麻醉技術(shù)的普遍提高,可吸收線的應(yīng)用,宮縮劑品種的不斷增多,醫(yī)師對(duì)頑固性產(chǎn)后出血等危急重癥患者搶救水平的提升,上述問(wèn)題迎刃而解。北京協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)40例大型子宮肌瘤合并妊娠者在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)[2],分析后認(rèn)為:肌瘤剔除并未明顯增加整個(gè)手術(shù)的出血量,故剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除是安全可行的。從表1中可見(jiàn)我院觀察組與對(duì)照組在手術(shù)出血量、術(shù)后病率、住院天數(shù)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,未發(fā)生因肌瘤剔除術(shù)形成血腫2次手術(shù)的,未發(fā)生因肌瘤剔除而切除子宮的例子。

3.2 注意事項(xiàng)

作者的體會(huì)是:①一般先行剖宮產(chǎn)取出胎兒胎盤(pán)后縫合切口,再剔除肌瘤,以減少出血量,除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)剔除術(shù)或者肌瘤在切口附近。②盡量減少出血:剔除肌瘤時(shí)可追加縮宮劑在瘤體四周,視肌瘤的部位及大小或估計(jì)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短,決定是否用止血帶穿過(guò)子宮頸內(nèi)口上方的闊韌帶無(wú)血管區(qū),或助手按壓子宮峽部水平以減少出血。③減少子宮的切口數(shù):盡量從1個(gè)切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除;肌瘤在剖宮產(chǎn)切口附近時(shí)可從切口緣處分離瘤體;④尋找肌瘤界限:妊娠合并肌瘤一般界限清楚,我們的體會(huì)是在肌瘤變性時(shí)界限有時(shí)不清,可憑手感體會(huì)瘤體與周圍肌層的質(zhì)地不同,并將瘤體向外擠壓,切口逐步深入,瘤體會(huì)自動(dòng)外突此時(shí)層次便自然顯露清晰。還有學(xué)者認(rèn)為[4]尋找界限有其它辦法:一是要切深一些,最好切入肌瘤,層次會(huì)顯露,二是要鈍性剝離,再以艾力斯將其擰出。⑤子宮肌壁的修剪:在肌瘤剔除后,可對(duì)多余的子宮壁加以修剪,但不能修剪過(guò)多,以防縫合時(shí)張力過(guò)大造成組織切割,出血,反復(fù)縫合止血[5-8]。⑥勿留死腔:肌瘤剔除后勢(shì)必留下大小不等的腔隙,如果不能關(guān)閉這些“死腔”,腔內(nèi)會(huì)聚集血液,成為術(shù)后發(fā)熱、感染甚至2次手術(shù)的根源,止血是關(guān)鍵,我院是在瘤體擰出前對(duì)其基底部或?qū)Τ鲅獌疵偷木植抗┝鲅苓M(jìn)行局部縫扎,對(duì)最深的瘤腔處需單獨(dú)8字或間斷縫合1～3針(防止后面的連續(xù)縫合拉線不緊或子宮收縮后線的松動(dòng)),依據(jù)瘤腔的大小再連續(xù)縫合余下肌層。⑦減少粘連的發(fā)生:我院對(duì)切口的漿膜層采用連續(xù)褥式縫合,將毛糙面包埋,使子宮表面光滑無(wú)縫線外露,最大程度地減少了周圍臟器粘連的概率,此與同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院的包埋縫合[9]不謀而合。⑧選擇合適的病例:遲心左[10]認(rèn)為選擇合適的病例如:Hb>100 g/L,漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、子宮切口周圍肌瘤、向?qū)m腔或腹腔突出的邊緣清楚的肌壁間肌瘤可剔除;相反對(duì)邊緣不清的肌瘤、闊韌帶內(nèi)、宮角部、宮頸部肌瘤,應(yīng)放棄性肌瘤剔除術(shù),以及患者合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重情況時(shí),以不剔除為好,可在產(chǎn)后定期復(fù)查。⑨其它方面:術(shù)前的溝通很重要,一定不要先向患者保證能將瘤體全部剔除,需告知剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),做好術(shù)前備血,選派技術(shù)熟練者主刀,安排高級(jí)職稱者在臺(tái)下應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的意外情況,術(shù)后加強(qiáng)子宮收縮及病房的觀察。

總之,剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的,但不可為了剔除肌瘤而不顧其它因素,必須依據(jù)瘤體部位、大小及患者的全身情況、醫(yī)院當(dāng)時(shí)的條件、術(shù)者的技術(shù)水平等綜合因素考慮是否可行肌瘤剔除,安全為佳。

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