馮忠民,秦曉怡,馮婷婷

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇連云港,222200)

妊娠合并子宮肌瘤在臨床上并不少見,其發(fā)病率約占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～2.6%[1],由于肌瘤小,又無臨床癥狀,實際發(fā)病率遠遠超過以上數(shù)字,對剖宮產(chǎn)同時是否行肌瘤剔除術(shù),一直有爭議,近年來,很多學(xué)者都在討論此術(shù)式的利弊,本院對102例妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術(shù)進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2010年1月期間本院在行剖宮產(chǎn)時對妊娠合并子宮肌瘤的102例患者(觀察組)行子宮肌瘤剔除術(shù)。患者有剖宮產(chǎn)指證,年齡21～40歲,平均 30.34±2.45歲,孕周 36～ 42+4周,初產(chǎn)婦58例,經(jīng)產(chǎn)婦44例,漿膜下肌瘤33例,肌壁間肌瘤60例,粘膜下9例,單發(fā)性肌瘤89例,多發(fā)性肌瘤13例,最大的肌瘤是肌壁間肌瘤直徑為22 cm。

選擇無嚴重合并癥、并發(fā)癥單純行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例作為對照組,年齡19～38歲,平均29.23±2.31歲,孕周35+6～41+2,初產(chǎn)婦52例,經(jīng)產(chǎn)婦48例,2組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次等相關(guān)因素進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均選用硬膜外麻醉,剖宮產(chǎn)術(shù)采用下腹正中縱切口或恥骨聯(lián)合上橫切口口,子宮下段取橫切口。觀察組患者行剖宮產(chǎn),取出胎兒及胎盤,清理宮腔后先常規(guī)縫合切口肌層,再剔除肌瘤:用縮宮素在肌瘤周邊注射入肌層,若是宮體上的肌瘤,在瘤體上一般沿最長軸切開肌層達瘤核,以艾力斯鉗夾瘤體,以手指鈍性剝離出瘤核,基底部的大血管需單獨縫扎,過深的瘤腔需單獨8字或間斷縫合1～3針,依據(jù)瘤腔的大小,再連續(xù)縫合瘤腔余下肌層,最后連續(xù)褥式包埋縫合漿膜層;但若是粘膜下肌瘤,可先剔除肌瘤;若肌瘤緊鄰切口,可經(jīng)切口緣處分離出瘤體,縫合關(guān)閉瘤腔,再常規(guī)縫合切口肌層。術(shù)畢常規(guī)米索前列醇2片放置直腸,對照組則依據(jù)宮縮情況而定。2組常規(guī)圍手術(shù)期用抗生素,術(shù)后用縮宮素10U點滴3d,術(shù)后病理均為子宮肌瘤或伴有良性病變。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病率等。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、出血量比較

觀察組手術(shù)時間較對照組明顯加長(P<0.01),手術(shù)出血量、肛門恢復(fù)排氣時間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較( ±s)

表1 2組手術(shù)情況比較( ±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)產(chǎn)褥病率[例(%)]觀察組 102 58±14＊＊ 358±84 1.8±0.8 5.3±1.6 9對照組 100 41±11 337±69 1.6±0.9 4.9±1.4 7

3 討 論

3.1 可行性

剖宮產(chǎn)同時是否行子宮肌瘤剔除術(shù),多年來一直有2種觀點[2],傳統(tǒng)的觀點是將肌瘤留在體內(nèi),原因是:①技術(shù)上的難度;②足月妊娠時子宮高度充血,可能發(fā)生術(shù)中難以控制的大出血;③對這一附加手術(shù)的意義認識不足。近年的觀點認為[3]:剖宮產(chǎn)留下肌瘤是留下隱患,因肌瘤影響子宮復(fù)舊、惡露時間長,甚至繼發(fā)感染,患者還面臨2次手術(shù),增加了經(jīng)濟、心里負擔(dān)。隨著婦產(chǎn)科手術(shù)及麻醉技術(shù)的普遍提高,可吸收線的應(yīng)用,宮縮劑品種的不斷增多,醫(yī)師對頑固性產(chǎn)后出血等危急重癥患者搶救水平的提升,上述問題迎刃而解。北京協(xié)和醫(yī)院曾對40例大型子宮肌瘤合并妊娠者在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)[2],分析后認為:肌瘤剔除并未明顯增加整個手術(shù)的出血量,故剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除是安全可行的。從表1中可見我院觀察組與對照組在手術(shù)出血量、術(shù)后病率、住院天數(shù)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異,未發(fā)生因肌瘤剔除術(shù)形成血腫2次手術(shù)的,未發(fā)生因肌瘤剔除而切除子宮的例子。

3.2 注意事項

作者的體會是:①一般先行剖宮產(chǎn)取出胎兒胎盤后縫合切口,再剔除肌瘤,以減少出血量,除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)剔除術(shù)或者肌瘤在切口附近。②盡量減少出血:剔除肌瘤時可追加縮宮劑在瘤體四周,視肌瘤的部位及大小或估計手術(shù)時間的長短,決定是否用止血帶穿過子宮頸內(nèi)口上方的闊韌帶無血管區(qū),或助手按壓子宮峽部水平以減少出血。③減少子宮的切口數(shù):盡量從1個切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除;肌瘤在剖宮產(chǎn)切口附近時可從切口緣處分離瘤體;④尋找肌瘤界限:妊娠合并肌瘤一般界限清楚,我們的體會是在肌瘤變性時界限有時不清,可憑手感體會瘤體與周圍肌層的質(zhì)地不同,并將瘤體向外擠壓,切口逐步深入,瘤體會自動外突此時層次便自然顯露清晰。還有學(xué)者認為[4]尋找界限有其它辦法:一是要切深一些,最好切入肌瘤,層次會顯露,二是要鈍性剝離,再以艾力斯將其擰出。⑤子宮肌壁的修剪:在肌瘤剔除后,可對多余的子宮壁加以修剪,但不能修剪過多,以防縫合時張力過大造成組織切割,出血,反復(fù)縫合止血[5-8]。⑥勿留死腔:肌瘤剔除后勢必留下大小不等的腔隙,如果不能關(guān)閉這些“死腔”,腔內(nèi)會聚集血液,成為術(shù)后發(fā)熱、感染甚至2次手術(shù)的根源,止血是關(guān)鍵,我院是在瘤體擰出前對其基底部或?qū)Τ鲅獌疵偷木植抗┝鲅苓M行局部縫扎,對最深的瘤腔處需單獨8字或間斷縫合1～3針(防止后面的連續(xù)縫合拉線不緊或子宮收縮后線的松動),依據(jù)瘤腔的大小再連續(xù)縫合余下肌層。⑦減少粘連的發(fā)生:我院對切口的漿膜層采用連續(xù)褥式縫合,將毛糙面包埋,使子宮表面光滑無縫線外露,最大程度地減少了周圍臟器粘連的概率,此與同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院的包埋縫合[9]不謀而合。⑧選擇合適的病例:遲心左[10]認為選擇合適的病例如:Hb>100 g/L,漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、子宮切口周圍肌瘤、向?qū)m腔或腹腔突出的邊緣清楚的肌壁間肌瘤可剔除;相反對邊緣不清的肌瘤、闊韌帶內(nèi)、宮角部、宮頸部肌瘤,應(yīng)放棄性肌瘤剔除術(shù),以及患者合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重情況時,以不剔除為好,可在產(chǎn)后定期復(fù)查。⑨其它方面:術(shù)前的溝通很重要,一定不要先向患者保證能將瘤體全部剔除,需告知剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除可能發(fā)生的風(fēng)險,做好術(shù)前備血,選派技術(shù)熟練者主刀,安排高級職稱者在臺下應(yīng)對可能發(fā)生的意外情況,術(shù)后加強子宮收縮及病房的觀察。

總之,剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的,但不可為了剔除肌瘤而不顧其它因素,必須依據(jù)瘤體部位、大小及患者的全身情況、醫(yī)院當時的條件、術(shù)者的技術(shù)水平等綜合因素考慮是否可行肌瘤剔除,安全為佳。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:325.

[2]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:421.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:204.

[4]郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].第 1版.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2001:68.

[5]韓樹萍.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剜除術(shù)的臨床分析[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2009,3(9):75.

[6]柴文玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剜除術(shù)的臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(20):1252.

[7]胡金華.剖宮產(chǎn)術(shù)中對合并子宮肌瘤臨床處理分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2008,15(9):14.

[8]張慶.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中處理的臨床探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(13):79.

[9]周穎,邵敬於.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌壁間肌瘤剝除手術(shù)方法的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2008,17(12):950.

[10]遲心左.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例選擇[J].中國婦幼保健,2007,22:4779.