陳 勇 顧 翔

1 江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室（225001）

2 江蘇省蘇北人民醫(yī)院心臟科（225001）

心臟非同步化運(yùn)動(dòng)在擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）中普遍存在，它可導(dǎo)致心功能惡化。組織同步成像（tissue synchronization imaging，TSI）通過實(shí)時(shí)自動(dòng)檢測(cè)節(jié)段心肌的達(dá)峰時(shí)間（Ts）并進(jìn)行彩色編碼，不僅能快速、實(shí)時(shí)、直觀顯示非同步運(yùn)動(dòng)的心肌節(jié)段，還可定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的同步性[1]，本文旨在應(yīng)用TSI技術(shù)研究DCM患者左心室各節(jié)段心肌同步化運(yùn)動(dòng)的定量特征。

表1 DCM組和對(duì)照組檢查結(jié)果的比較（±s）

表1 DCM組和對(duì)照組檢查結(jié)果的比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

例數(shù)(例) 年齡(歲) 心率(/min) LVIDd(mm) LVIDs(mm) LVEF(%)DCM組 30 53±16 85.5±30.3 70.5±7.8* 61.3±8.4* 27.7±5.5*對(duì)照組 30 54±12 80.3±20.4 48.8±4.5 28.7±3.8 70.5±6.8

表2 DCM組和對(duì)照組左室Ts（ms，±s）

表2 DCM組和對(duì)照組左室Ts（ms，±s）

注：DCM組與對(duì)照組各項(xiàng)目比較，P＜0.05

前壁 側(cè)壁 下壁 Ts-12基底段 中間段 基底段 中間段 基底段 中間段DCM組 143.8±74.7 110.7±78.5 179.8±87.6 170.6±76.9 212.8±89.9 234±87.9 182.3±65.7對(duì)照組 78.4±13.4 75.3±13.5 88.4±15.6 78.8±15.6 136.8±34.6 123.5±23.5 45.6±43.1后間隔 后壁 前間隔 Ts-SD基底段 中間段 基底段 中間段 基底段 中間段DCM組 208.7±98.8 187.9±67.8 190.8±88.7 180.1±80.6 154.9±87.5 154.7±65.9 62.7±33.8對(duì)照組 118.8±43.5 127.8±43.8 110.8±27.8 98.1±28.0 117.3±54.4 110.7±32.7 22.7±5.7

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年11月至2009年11月期間入院的DCM患者共30例，年齡32～72歲，平均（53±16）歲。其中男22例，女8例。心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，診斷符合WHO/ISFC心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以病史、臨床表現(xiàn)、心電圖及超聲心動(dòng)圖為診斷依據(jù)，除外各種已知原因引起的繼發(fā)性心肌病。對(duì)照組30例，經(jīng)查體、心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線胸片等檢查證實(shí)無(wú)心臟疾病，其中男21例，女9例。年齡33～74歲，平均（54±12）歲。

1.2 儀器與方法

GE公司的Vivid 7超聲顯像儀，配備TSI等后處理軟件、3S探頭，探頭頻率為1.7～3.4MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，用M型超聲測(cè)定舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）及射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。轉(zhuǎn)換到TSI模式，獲得心尖四腔、心尖左室兩腔和心尖左室長(zhǎng)軸切面，保持幀頻＞100幀/s，存儲(chǔ)于硬盤以供脫機(jī)分析，應(yīng)用TSI分析軟件測(cè)量各切面節(jié)段的左室基底段、中段內(nèi)膜下心肌層的收縮達(dá)峰時(shí)間（Ts），測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的Ts并取平均值，計(jì)算左室12個(gè)節(jié)段Ts的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）及12個(gè)節(jié)段Ts的最大值與最小值之差（Ts-dif）。所有測(cè)量均由同一測(cè)量者進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)檢查結(jié)果

DCM組與對(duì)照組年齡、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。DCM組的LVIDd、LVIDs較對(duì)照組高（P＜0.05），LVEF較對(duì)照組低（P＜0.05）。

2.2 左室TSI圖及心肌達(dá)峰時(shí)間

對(duì)照組TSI成像主要顯示為綠色，僅少數(shù)節(jié)段為黃色，沒有橙色和紅色的節(jié)段，但DCM組較多節(jié)段呈橙色甚至紅色。DCM組及對(duì)照組左室Ts測(cè)量結(jié)果（表2）。對(duì)照組各室壁間Ts以后間隔、下壁最長(zhǎng)，前壁、側(cè)壁最短，后壁和前間隔居中，其中后間隔與側(cè)壁、下壁與前壁間Ts差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一室壁相鄰節(jié)段間Ts呈基底段＞中間段的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該組有6例13個(gè)節(jié)段（3.33%）Ts輕度延遲，但無(wú)嚴(yán)重延遲節(jié)段。左室12節(jié)段的Ts-SD＜33ms、Ts-dif＜100ms。

DCM組左室Ts較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），以后間隔最長(zhǎng)，前壁最短，其中后間隔與側(cè)壁、下壁與前壁間Ts差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。部分室壁Ts失去基底段＞中間段的規(guī)律，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該組有30例236個(gè)節(jié)段（65.68%）左室Ts延遲，其中22例152個(gè)節(jié)段（42.23%）為嚴(yán)重延遲（Ts＞300ms），以側(cè)壁多見，其次為后壁和下壁。左室12節(jié)段的Ts-SD及Ts-dif均較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），其中29例（96.67%）的Ts-SD＞33ms、30例（100%）的Ts-dif＞100ms。

3 討 論

DCM是心肌疾病的最常見類型，由于廣泛性局灶性心肌纖維化、心房及心室的重構(gòu)等病理狀態(tài)而導(dǎo)致心臟電興奮和傳導(dǎo)系統(tǒng)的電擴(kuò)布異常，致使心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生心室內(nèi)不均勻傳導(dǎo)，使心室內(nèi)電-機(jī)械活動(dòng)不同步，從而引起左心室室壁運(yùn)動(dòng)的不同步而導(dǎo)致室壁負(fù)荷的重新分布，造成心室內(nèi)壓力分布的不均勻，加重了左室心肌重構(gòu)和左室擴(kuò)大，同時(shí)由于各部心肌受損傷的程度、先后順序及各部心?。ò▊鲗?dǎo)系統(tǒng)）對(duì)刺激的敏感度不同，致使心室各部分心肌舒縮的生化過程、電生理活動(dòng)以及舒縮性能受損程度、先后順序各有不同，就出現(xiàn)各部心肌在時(shí)間上和空間上的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，即不同步運(yùn)動(dòng)[2]。心臟不同步化運(yùn)動(dòng)在DCM中普遍存在。它可通過多種作用機(jī)制和途徑導(dǎo)致本已受損的心功能進(jìn)一步惡化，而心功能的進(jìn)行性下降又會(huì)加重心臟非同步化運(yùn)動(dòng)，形成惡性循環(huán)[3]。

單純采用心電圖QRS寬＞120ms，左室射血分?jǐn)?shù)＜35%作為評(píng)價(jià)左室不同步運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，存在局限性。TSI是基于組織多普勒現(xiàn)象的一門新技術(shù)，可以自動(dòng)檢測(cè)峰值速度，對(duì)達(dá)峰值速度的時(shí)間進(jìn)行彩色編碼，以不同的顏色定性、定量地反映室壁運(yùn)動(dòng)情況，能夠通過觀察快速室壁運(yùn)動(dòng)延遲來(lái)評(píng)價(jià)和計(jì)算患者的心功能[4]。TSI技術(shù)可快捷、直觀地顯示患者左室收縮活動(dòng)延遲的節(jié)段，檢測(cè)心肌機(jī)械非同步運(yùn)動(dòng)的程度。

測(cè)定左室各節(jié)段Ts并根據(jù)其衍生出的各種同步化指數(shù)可判斷是否存在心臟非同步收縮，目前超聲評(píng)價(jià)左心室內(nèi)同步性的常用定量指標(biāo)是：①心臟收縮同步指數(shù)（也稱為不同指數(shù)）：計(jì)算12節(jié)段達(dá)收縮峰值速度的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD），室內(nèi)不同步定義為Ts-SD＞33ms，收縮同步指數(shù)越低，提示同步性越好；②Ts最大差值（Ts-dif）：左室12個(gè)節(jié)段Ts最大值與最小值之差，Ts-dif ＞100ms定義為室內(nèi)收縮不同步[5]。本組資料用TSI技術(shù)對(duì)健康志愿者及DCM患者左室收縮的同步性進(jìn)行了探討。對(duì)照組后間隔、下壁Ts長(zhǎng)于前壁及側(cè)壁，可能與心率、呼吸和正常心電傳導(dǎo)順序等因素有關(guān)。DCM組出現(xiàn)收縮延遲的節(jié)段數(shù)較對(duì)照組顯著增多，其Ts也較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，提示DCM普遍存在左室收縮延遲，其中嚴(yán)重延遲部位可能多位于下壁、側(cè)壁、后間隔及后壁等。

本組資料對(duì)照組Ts-SD＜33 ms、rlS-12＜100ms，顯示出左室收縮運(yùn)動(dòng)良好的同步性，從而保證了高效率地將心室內(nèi)的血液泵出。而DCM組Ts-SD、Ts-dif較對(duì)照組普遍延長(zhǎng)，提示DCM普遍存在左室非同步收縮。左室非同步收縮使心肌產(chǎn)生的收縮力因時(shí)間差異而部分抵消，降低心臟收縮功能，從而導(dǎo)致心排血量下降。Bader等[6]研究發(fā)現(xiàn)，左心室內(nèi)不同步是嚴(yán)重心臟事件的獨(dú)立預(yù)見因素，室內(nèi)及室間不同步和QRS波寬度被證實(shí)相關(guān)性很小。

心臟再同步化治療是一種治療慢性心功能衰竭的有效方法，通過改善左心室內(nèi)各節(jié)段的同步性來(lái)改善左心室收縮功能[7]。TSI是一種無(wú)創(chuàng)傷性定量評(píng)價(jià)局部心肌達(dá)峰值速度時(shí)間新方法，是目前評(píng)價(jià)DCM心室非同步運(yùn)動(dòng)的最佳方法，并能應(yīng)用于心臟再同步化治療的病例選擇，指導(dǎo)起搏器植入及術(shù)后評(píng)價(jià)。

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