文 霞 蔣凌華
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是臨床婦科常見的內(nèi)分泌異常疾病[1]。該病最早由1935年Stein和Levethal報道。其核心病理機制為胰島素抵抗(IR)、高胰島素血癥、高雄激素血癥,以及由此所起的糖代謝紊亂(肥胖、糖耐量異常等),臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、不孕等,病因可能與遺傳、環(huán)境、激素代謝紊亂有關(guān)。有研究表明,胰島素抵抗是引起女性生殖內(nèi)分泌物紊亂,卵泡發(fā)育障礙,無排卵導(dǎo)致不孕的重要因素。目前臨床上西醫(yī)的促排卵治療,發(fā)現(xiàn)卵泡不能優(yōu)勢化,發(fā)育不良,在發(fā)育中萎縮的情況,以及應(yīng)用激素出現(xiàn)的藥物依賴性,停藥后卵巢功能不能恢復(fù)。目前有報道稱IR參與了PCOS的發(fā)生與發(fā)展,大多數(shù)PCOS患者存在IR[2,3]。噻唑烷二酮類衍生物羅格列酮是一類新的胰島素增敏劑。筆者采用羅格列酮聯(lián)合一線促排卵藥克羅米酚治療的方法對來東安縣白牙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診的64例PCOS不孕患者(自2006年3月至2008年3月),進行臨床療效觀察,療效滿意,報道如下。
選取2006年3月至2008年3月來東安縣白牙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦科門診就診的PCOS不孕患者64例。其中原發(fā)性不孕36例,繼發(fā)性不孕28例。納入標準[4]:①符合PCOS診斷標準;②肥胖(BMI≥24kg/m2),不孕;③近6個月未服用激素類藥,并排除其他原因,如分泌雄激素腫瘤、甲狀腺疾病、黑棘皮病、Cushing綜合征。④空腹胰島素(FINS)≥15mU/L。PCOS診斷標準參照鹿特丹會議提出的診斷標準:①偶發(fā)排卵或無排卵;②臨床和(或)生化指標提示有高雄激素血癥;③卵巢有多囊樣改變(PCO):B超提示至少一側(cè)有10個以上的直徑<10mm的卵泡,和(或)卵巢體積增大>10cm3。符合以上3項中的兩項即可診斷為PCOS。
按照隨機分組表法將以上64例病例分為實驗組34例,年齡在22~38歲,平均年齡為(27.50±3.21)對,不孕時間為2~7年,平均(4.0±1.25)年,24.5kg/m2≤BMI≤30.5kg/m2。對照組30例,年齡24~37歲,平均(28.32±2.99)歲,不孕時間3~6年,25.5kg/m2≤BMI≤32.5 kg/m2。兩組患者年齡、病程、病情資料比較,經(jīng)χ2檢驗(P>0.05)具有齊同可比性。
于月經(jīng)周期或撤退性出血的第1天開始治療,對照組給予克羅米酚(CC)口服,50~100mg/d,連續(xù)5d,連續(xù)治療7個月經(jīng)周期,服藥期間妊娠立即停藥。試驗組在上藥基礎(chǔ)上加服羅格列酮,2mg/次,2次/d,連續(xù)7個療程,妊娠后停藥。兩組病例自開始治療后分別進行BBT檢測,B超檢測卵泡發(fā)育和排卵情況,卵泡直徑達18或16mm時,注射HCG 10000U,并指導(dǎo)同房。若B超不能確定是否排卵,7d后查血孕酮值。并監(jiān)測用藥后流產(chǎn)情況。
1.3.1 記錄治療前后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),測量時研究對象脫去外衣和鞋帽。肥胖標準依據(jù)2002年中國肥胖問題工作組分析所得數(shù)據(jù),BMI≥24kg/m2。
1.3.2 血清生化指標水平
治療前后抽取患者空腹12h,清晨8~10時前臂靜脈采血,檢測血清空腹胰島素(FINS)及性激素LH、T、FSH 、E2水平。
治愈:治療1~7個療程后妊娠,血清雄激素恢復(fù)正常水平;顯效:治療期間排卵5~7次,月經(jīng)周期規(guī)則,經(jīng)量、質(zhì)、色基本正常,B超顯示卵巢較前體積減小,雄激素水平明顯降低未達正常水平;有效:治療期間排卵1~4次,月經(jīng)來潮2次以上,經(jīng)量、色、質(zhì)比治療前好轉(zhuǎn),雄激素水平降低不明顯;無效:連續(xù)治療7個月經(jīng)周期無排卵或月經(jīng)未見來潮。
計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,均用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析,等級資料采用Ridit分析。
治療后兩組LH、T、FSH水平均較治療前降低(P<0.01),表明兩組藥物均可以降低PCOS患者的高黃體生成素水平及高雄激素水平,療效顯著;BMI、FINS值不同程度的低于治療前水平,說明兩組對有一定的療效(P<0.01)。試驗組與對照組比較,試驗組優(yōu)于對照組,(P<0.05),表明羅格列酮聯(lián)合克羅米酚對有PCOS-IR不孕患者的療效優(yōu)于單用克羅米酚治療,見表1。
試驗組和對照組總有效率分別為88.24% 和63.33%,比較兩組療效,試驗組PCOS療效優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
表1 兩組PCOS患者血清性激素含量及FINS 、BMI水平比較 ( ±s)
表2 兩組治療后療效比較(%)
表3 兩組治療后周期排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率比較(%)
試驗組羅格列酮聯(lián)合克羅米酚組和對照組克羅米酚組患者經(jīng)過治療后,均有排卵、妊娠、月經(jīng)情況改善,從表3中看出,試驗組的周期排卵率、妊娠率明顯優(yōu)于對照組,而流產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05),見表3。
PCOS占臨床婦科內(nèi)分泌異常疾病的20%~60%,涉及下丘腦-垂體-卵巢軸、腎上腺、胰島素等因素,貫穿于青春期和育齡期女性,是目前常見而棘手的婦科疾病,其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。研究認為,高雄激素血癥是PCOS的基本特征,其病理改變是胰島素抵抗和高胰島素血癥,高胰島素會引起卵泡局部的雄激素增多,干擾卵泡的發(fā)育成熟,出現(xiàn)持續(xù)無排卵狀態(tài)[5]。
臨床上對于PCOS不孕患者,最常用的是促排卵藥。而克羅米酚(CC)是目前一線的促排卵藥,但臨床發(fā)現(xiàn)療效不盡人意,甚至發(fā)生克羅米酚抵抗(即使加大劑量CC到150mg/d亦無效),以及較高的流產(chǎn)率及可能存在的胎兒畸形的危險性也不可忽視。但導(dǎo)致PCOS不孕的原因很多,僅用促排卵的藥物是遠遠不夠的。研究證明,PCOS通過胰島素抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(SHBG),使循環(huán)SHBG降低,游離睪酮濃度升高而放大雄激素效應(yīng);脂肪組織加強芳香化為雌酮過程,進一步引起性腺軸激素紊亂及子宮內(nèi)膜增生過長,甚至發(fā)生內(nèi)膜癌變。而有研究資料表明,通過改善胰島素抵抗,可增加排卵率和妊娠率,為治療PCOS提供了依據(jù)[6-8]。
噻唑烷二酮類衍生物羅格列酮是一類新的胰島素增敏劑。本文數(shù)據(jù)資料的研究結(jié)果顯示,胰島素抵抗(IR)改善,即血清胰島素水平降低后,T、E2明顯的降低,同時羅格列酮聯(lián)合克羅米酚組療效,排卵率,妊娠率明顯優(yōu)于克羅米酚對照組,流產(chǎn)率顯著低于對照組。其可能的機制是:高濃度的胰島素單獨作用或聯(lián)合胰島素樣生長因子Ⅰ刺激卵泡膜細胞和顆粒細胞,促進合成分泌雄激素[9,10]。當羅格列酮提高了胰島素的敏感性即改善了IR,直接作用于卵巢或間接刺激垂體的胰島素受體,降低了LH分泌,T合成亦減少,提高卵泡顆粒細胞的物質(zhì)代謝,阻斷PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙、停滯,泡膜細胞增生的惡性循環(huán),提高受孕概率。
綜上所述,羅格列酮聯(lián)合克羅米酚治療有胰島素抵抗的PCOS不孕(PCOS-IR),排卵率和妊娠率明顯優(yōu)于單純用克羅米酚,顯著提高了排卵率和妊娠率,并使流產(chǎn)率大大降低,恢復(fù)內(nèi)分泌正常代謝及改善卵巢功能,起到很重要作用,值得臨床推廣。
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