潘玉艷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常州 213003)

酸相關(guān)疾病是指胃酸作為主要致病因子的一類上消化道疾病，通常包括胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性胃炎和一部分功能性消化不良。此類疾病不僅影響食物消化吸收，還會(huì)在嚴(yán)重時(shí)并發(fā)穿孔、出血甚至危及生命，所以，預(yù)防和治療尤其重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類疾病治療的關(guān)鍵是抑制胃酸過多分泌，或設(shè)法中和多余的胃酸。而質(zhì)子泵抑制劑類(PPI)藥物可阻斷胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)，其抑酸作用強(qiáng)而持久，并能顯著減少任何刺激激發(fā)的酸分泌，因此成為治療酸相關(guān)性疾病首選藥物。筆者在此對(duì)本院PPI用藥情況進(jìn)行了回顧性分析，以了解其臨床用藥特點(diǎn)，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

原始資料和相關(guān)數(shù)據(jù)來源于我院醫(yī)院藥品庫存管理系統(tǒng)2008年1月至12月的藥品出庫記錄。用Excel對(duì)PPI用藥金額、限定日劑量(DDD)值、用藥頻度(DDDs)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。DDD值為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。本文采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量值分析法，各種藥物的DDD值參照2005年版《中國(guó)藥典》及第16版《新編藥物學(xué)》和藥品說明書確定。DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值，表示某種藥品在規(guī)定DDD值后，在指定的時(shí)間段內(nèi)藥品使用的頻繁程度。DDDs值越大，說明藥品的使用頻率越高。同一藥物不同劑型若因DDD值不同，則需分別計(jì)算DDDs后再相加，即為該藥的總DDDs值。日均費(fèi)用=DDD值/規(guī)格×每片零售價(jià)，體現(xiàn)的是藥品價(jià)格因素，用以衡量藥品使用的經(jīng)濟(jì)性。

2 結(jié)果

2008年我院質(zhì)子泵抑制劑類藥物銷售金額排序的依次為雷貝拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑;用藥頻度排序依次為雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑;日均費(fèi)用排序依次為雷貝拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑。詳見表1。

用藥金額排序與DDDs排序的比值是反映用藥金額與用藥人數(shù)是否同步化，比值接近1.0表明同步良好，占有平均份額較大，用藥人數(shù)較多，有較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。排序比值大，表明這些藥品用藥頻度大而價(jià)格低廉;排序比值小，說明有經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)用頻度偏低，因此排序低。我院質(zhì)子泵類藥物多數(shù)比值為1，表示其市場(chǎng)占有份額大，藥品應(yīng)用頻度也較高，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益良好。

表1 2008年P(guān)PI主要品種用藥金額、DDDs、日均費(fèi)用及排序

3 討論

PPI是新一代最有效的抑酸藥，其抑酸作用并不在于阻斷各種受體，而是進(jìn)入胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境中與H+結(jié)合形成有活性的次磺酸和次磺酰胺，與H+-K+-ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)，導(dǎo)致體內(nèi)H+-K+-ATP酶活性永久被抑制。該類藥具有高度選擇性，可抑制胃酸形成的最后步驟，所以無論是對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌還是對(duì)各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌，都可有效抑制。該類藥抑酸完全，作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，對(duì)酸相關(guān)性疾病療效高，是國(guó)內(nèi)外抑酸藥物中的首選藥物。

雷貝拉唑是我院使用金額最大、使用頻率最高的藥物。目前臨床上常用的PPI的主要結(jié)構(gòu)均為苯丙咪唑的衍生物，因苯丙咪唑環(huán)和相鄰吡啶環(huán)上取代基團(tuán)的不同，致使其生物學(xué)特性存在一定的差異。雷貝拉唑在苯丙咪唑及吡啶環(huán)上均進(jìn)行了基團(tuán)取代，解離常數(shù)高(pKa=5.0)，進(jìn)入體內(nèi)后能快速在壁細(xì)胞泌酸小管中聚集，起效快，抑酸時(shí)間長(zhǎng)。24 h胃內(nèi)pH的平均值及胃內(nèi)pH＞4的持續(xù)時(shí)間明顯高于第一代PPI，如奧美拉唑。雖然雷貝拉唑不能完全控制夜間酸突破(NAB)，但能使NAB的持續(xù)較奧美拉唑明顯縮短。雷貝拉唑極少經(jīng)CYP2C19代謝，不同CYP2C19基因型對(duì)其抑制胃酸作用基本無影響，均能達(dá)到較高的抑酸水平。與其他藥物的相互作用少，對(duì)通過CYP2C19進(jìn)行代謝的藥物如地西泮、地高辛、華法林的體內(nèi)清除幾無影響。近期研究表明，雷貝拉唑在動(dòng)物體內(nèi)可以通過一氧化氮(NO)機(jī)制發(fā)揮對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用。對(duì)耐克拉霉素的幽門螺桿菌(HP)仍有抑制作用。由于這些特點(diǎn)，雷貝拉唑成為最有效而安全的抑酸藥之一。國(guó)產(chǎn)雷貝拉唑與進(jìn)口雷貝拉唑相比，日費(fèi)用較低，所以是醫(yī)生與患者的首選。

奧美拉唑是第1代PPI，于1979年合成，1988年在瑞士首先上市，由于抑酸作用遠(yuǎn)較H2受體拮抗劑強(qiáng)且持久，因此促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高。近年來，新的PPI不斷涌現(xiàn)，醫(yī)生和患者有了更多的選擇，但由于奧美拉唑價(jià)格低廉，對(duì)于需長(zhǎng)期使用PPI的如反流性食管炎患者，仍會(huì)選擇奧美拉唑。

蘭索拉唑?yàn)榈?代PPI，其構(gòu)造特征是吡啶環(huán)4位上有含氟的烷氧基。該藥的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑，在抑酸分泌劑量下，有顯著的預(yù)防黏膜損傷發(fā)生、對(duì)慢性潰瘍模型中醋酸誘發(fā)的胃潰瘍有明顯的促進(jìn)愈合作用，效果優(yōu)于奧美拉唑[1]。

埃索美拉唑?yàn)閵W美拉唑的單一 S-異構(gòu)體。CYP2C19和CYP3A4對(duì) S-異構(gòu)體的代謝速率明顯慢于 R-異構(gòu)體，因此埃索美拉唑較奧美拉唑(R-異構(gòu)體和 S-異構(gòu)體消旋混合物)在肝臟的首過代謝少，生物利用度高。口服后迅速吸收，1～2 h血漿濃度達(dá)到高峰。同樣每天口服40 mg，24 h胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間顯著長(zhǎng)于奧美拉唑。在根除HP方面，埃索美拉唑與阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)療法1周的根除率明顯高于奧美拉唑三聯(lián)。90%以上的十二指腸患者在埃索美拉唑三聯(lián)抗HP治療1周后潰瘍即已愈合，無需再單用PPI繼續(xù)治療3～4周[2]。我院埃索美拉唑的使用金額排序與DDDs排序的比值最小，說明該藥雖有經(jīng)濟(jì)效益但使用的頻度低。

泮托拉唑?yàn)槎檠趸拎そY(jié)構(gòu)，在吡啶環(huán)4位上去甲基并與硫酸鹽結(jié)合，其特點(diǎn)是對(duì)CYP450酶的抑制作用非常弱，對(duì)壁細(xì)胞的選擇性作用比奧美拉唑更專一，而生物利用度較之奧美拉唑提高7倍，在與其他藥物伍用時(shí)安全性和有效性均高于奧美拉唑和蘭索拉唑，在弱酸性環(huán)境下也較奧美拉唑和蘭索拉唑穩(wěn)定。但我院泮托拉唑只有注射液，門診主要用于上消化道出血患者的急救，所以用量較小。

從以上數(shù)據(jù)分析可見我院PPI類藥物的使用基本合理，該類藥短期、單獨(dú)使用很少產(chǎn)生不良反應(yīng)，但長(zhǎng)期使用由于胃內(nèi)pH升高可影響一些微量元素與維生素的吸收，繼而引起一些疾病的發(fā)生。與其他同經(jīng)P450酶代謝藥物同用時(shí)產(chǎn)生藥物間相互作用。因此提醒醫(yī)生在治療過程中需根據(jù)患者的過敏史和合并用藥等綜合情況，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎用藥，以盡量降低不良反應(yīng)，使用藥安全有效。

[1]夏玉亭，吳云林，房殿春，等.胃病診治新進(jìn)展[M].上海:上海科技教育出版社，2005:89.

[2]梁建華，張石革.質(zhì)子泵抑制劑的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2002，13(1):51.