應(yīng)少聰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400010)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療已有30多年的歷史，特別是近年來無痛纖支鏡技術(shù)的開展，解除了患者對纖支鏡的緊張、恐懼及抗拒心理，使纖支鏡在呼吸領(lǐng)域的應(yīng)用更廣泛。筆者運用無痛纖支鏡吸痰結(jié)合局部灌洗和注藥治療重癥肺部感染患者，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2007年10月至2009年10月重癥肺部感染患者39例，隨機分為纖支鏡吸痰組(A組)和非纖支鏡組(B組)。A組20例，男11例，女9例;年齡36～88歲，平均 56歲;重癥腫炎3例，支氣管擴張4例，急性肺膿腫1例，慢性阻塞性肺氣腫10例，肺癌氣管切開2例。B組19例，男9例，女10例;年齡35～85歲，平均55歲;重癥肺炎3例，支氣管擴張3例，急性肺膿腫1例，慢性阻塞性肺氣腫11例，肺癌氣管切開1例。兩組患者均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰;肺部有濕性羅音;血常規(guī)白細胞升高，中性粒細胞高于85%;胸片可見肺內(nèi)有炎性病灶，膿腔或肺不張等。

1.2 治療方法

A組患者早期行無痛纖支鏡吸痰。操作前5～10 min先給予鼻塞氧氣吸入，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度(SpO2)，并建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)師給予丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈緩?fù)?。密切觀察患者生命體征變化，待患者安靜入睡、睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后，用日本Olympus纖支鏡經(jīng)鼻或氣管切開處插入，邊插入邊吸痰，插至病變的肺段、亞段支氣管處。吸出痰液，常規(guī)于第1次采集氣道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)抗生素的使用。對于痰液黏稠不易吸出或痰栓形成者，可在纖支鏡直視下用所配灌洗液(0.9%生理鹽水100 mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+甲硝唑50 mL)于病變的肺段反復(fù)行支氣管肺泡灌洗;有霉菌感染者用3%碳酸氫鈉液灌洗，重復(fù)操作2～5次后將沖洗液吸盡，于病變部位注入藥物5～10 mL作為保留治療藥物(根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素)，再緩慢拔出纖維支氣管鏡。每天治療1次，15～20 min/次，連用3～8 d。B組用普通吸痰機吸痰。其余治療兩組相同。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

心理護理:由于多數(shù)患者對纖支鏡術(shù)和麻醉缺乏了解，易產(chǎn)生恐懼心理和出現(xiàn)緊張情緒，甚至抗拒心理。應(yīng)耐心細致地對患者做好解釋工作，向患者講解纖支鏡術(shù)的目的、操作過程和注意事項。告訴患者無痛纖支鏡是一項安全、方便、創(chuàng)傷性小的檢查方法，全過程在患者睡眠過程中進行，無痛苦的不良記憶，術(shù)后麻醉恢復(fù)快且恢復(fù)質(zhì)量好[1]，以此減輕患者的心理負擔(dān)。

術(shù)前必要檢查:術(shù)前常規(guī)測定體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢測血小板、出凝血時間、心電圖、肺功能等，肺功能差者行動脈血氣分析，以掌握患者病變部位和全身情況。符合纖支鏡檢查的適應(yīng)癥者，方可接受檢查。

患者和器械、藥品準(zhǔn)備:術(shù)前禁食、禁水4 h，防止術(shù)中、術(shù)后食物反流、誤吸，甚至窒息。建立有效的靜脈通路，以利麻醉藥物的使用。應(yīng)用日本產(chǎn)Olympus纖支鏡及電視顯像系統(tǒng)，多功能心電監(jiān)護儀，氧氣，吸引器，氣管插管，氣管切開包等，確保各器械性能良好。備好檢查中用藥及急救藥品，如丙泊酚、芬太尼、腎上腺素、立止血、生理鹽水、可拉明、洛貝林等。

1.3.2 術(shù)中配合及護理

體位擺放:患者取仰臥位，肩部用小枕頭墊高15～25°，以利纖支鏡順利插入。注意安全，必要時使用床欄。

病情監(jiān)護:全過程心電監(jiān)護和SpO2監(jiān)測，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、SpO2和患者的反應(yīng)，及時把信息反饋給操作者，給予相應(yīng)的處理。由于丙泊酚和芬太尼可引起一過性的呼吸抑制[2]，纖支鏡進入氣道可造成部分阻塞，應(yīng)持續(xù)給予鼻塞吸氧1～3 L/min，維持SpO290%以上，當(dāng)SpO2低于80%時，應(yīng)暫停纖支鏡操作[3]，迅速調(diào)節(jié)氧流量至3～5 L/min，待SpO2升至90%時再行操作，并隨時根據(jù)SpO2變化調(diào)節(jié)氧流量。做好一切搶救準(zhǔn)備，及時處理突發(fā)情況。

術(shù)中配合:做好纖支鏡吸痰、肺灌洗和藥物治療的配合。護士要充分準(zhǔn)備用物，熟練掌握各項技術(shù)的各個步驟，熟悉肺部解剖，以便更好地配合醫(yī)生在很短的時間內(nèi)完成檢查和治療，減少麻醉時間，避免過多的使用麻醉藥引起的呼吸抑制。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止發(fā)生感染。

1.3.3 術(shù)后護理

睡眠時護理:異丙酚具有很好的恢復(fù)特性，術(shù)后2～3 min呼之能睜眼，少數(shù)患者仍能睡20～30 min[4]，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測生命體征和SpO2，陪護至其清醒。保持呼吸道通暢，防止窒息。

一般護理:禁食2 h后可進少量溫涼流質(zhì)飲食，次日可恢復(fù)正常飲食。飲食應(yīng)清淡、易消化，避免生硬、刺激性食物。囑患者少講話、多休息?？赡艹霈F(xiàn)鼻腔、咽、喉不適，休息后可逐漸緩解。鼓勵患者輕輕咯出痰液，不可用力咳嗽、咯痰。

咯血的觀察和護理:檢查后可能有暫時性少量血痰，告知患者屬正?，F(xiàn)象，原因是檢查時支氣管黏膜損傷，一般不必特殊處理，1～3 d可自愈。護士要密切觀察血壓變化及是否有活動性出血，如咯血量多、血壓下降等要及時報告醫(yī)生進行相應(yīng)處理。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:體溫正常，癥狀體征消失，白細胞計數(shù)正常，X線胸片或CT示病灶完全吸收。好轉(zhuǎn):體溫正常，癥狀體征明顯減輕，白細胞計數(shù)正常，X線胸片或CT示病灶部分吸收。無效:癥狀體征和白細胞計數(shù)無變化，X線胸片或CT示病灶無吸收或病灶擴大。前兩者合計為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

資料用SAS 9.1統(tǒng)計軟件分析，采用統(tǒng)計方法有秩和檢驗、Fisher精確檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1?？梢夾組療效優(yōu)于B組。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討論

重癥肺部感染患者早期行纖支鏡吸痰并配合灌洗及局部用藥能加快病情的愈合。纖支鏡可在明視下吸痰，目標(biāo)性強，效率高，損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性和低效率，對痰液黏稠甚至痰栓形成者，通過支氣管局部沖洗和注藥治療，即可充分引流管腔痰液，保持呼吸道通暢，又可有效地控制感染，可提高治愈率。在進行該項治療時，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后精心的護理是使治療工作順利進行的重要保證。

[1]胡 德，李 煊，董國良，等.纖維支氣管鏡檢查時丙泊酚靶控輸注與手控輸注時的比較[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5(2):163-164.

[2]李家萱，白曉芳，段敏超.異丙酚、芬太尼在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(1):113.

[3]魏立平，王正維，張世葉.全麻下行纖維支氣管鏡檢查的臨床分析[J].醫(yī)師進修雜志，2002，25(3):36.

[4]陳海燕，王 斌，汪衛(wèi)星，等.靜脈復(fù)合麻醉加局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(12):1 652.