楊文波，申順子

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，目前其治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血，常規(guī)用藥包括硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠脈和降壓，β-受體阻滯劑可減慢心率、減少耗氧、防治心律失常，鈣通道阻滯劑用于擴(kuò)張動(dòng)脈、降低心肌張力。心絞痛癥狀控制不滿意時(shí)，可加入血栓素A2(TXA2)抑制劑，以增加冠脈血流量、改善心肌缺血、抗血小板聚集等，在維持常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予TXA2抑制劑通?？色@得滿意療效。運(yùn)用成本-效果分析[1]的目的在于尋找不同的治療方案間成本-效果比最低者，為臨床用藥更加合理、有效、經(jīng)濟(jì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制訂[1]。心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)按加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分為4級(jí)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中治療胸痹(冠心病心絞痛)標(biāo)準(zhǔn)制訂。胸部悶痛，甚至胸痛徹背，輕者僅感胸悶、憋氣、呼吸不暢。在病例選擇上，包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛，心電圖檢查或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)符合心肌缺血的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入病例不包括心肌梗死發(fā)作期，重度心肺功能不全，嚴(yán)重心律失常，中度以上高血壓者，頻發(fā)與持續(xù)性房顫、房撲、頻發(fā)性室性早搏、室上性心動(dòng)過速。

1.2 一般資料

資料來自我院2007年1月至6月心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者共128例，按照不同的藥物治療方案將其分為3組。A組40例，其中男23例，女17例;年齡(62.3±7.4)歲。B組43例，其中男24例，女19例;年齡(61.7±5.3)歲。C組45例，其中男25例，女19例;年齡(62.9±6.8)歲。對(duì)3組患者進(jìn)行性別、年齡、病程、心絞痛類型及合并癥等基本資料的收集和比較，計(jì)量資料經(jīng)方差分析，頻數(shù)資料經(jīng) χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，A組40例給予注射用奧扎格雷鈉80 mg、每日2次靜脈滴注，B組43例給予注射用棓丙酯 180 mg，C 組45例給予注射用阿魏酸鈉0.3 g，每日1次。3組分別加入0.9%氯化鈉注射液或5% ～10%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，療程均為14 d。治療過程中3組常規(guī)治療相同，予以單硝酸異山梨酯(魯南欣康)10～20 mg，2～3次 /d，氨氯地平(絡(luò)活喜，珞和喜)5 mg，1次/d。比索洛爾(康可)5～10 mg，1次/d，均針對(duì)部分患者的高血壓、糖尿病及高脂血癥等相關(guān)病情，適當(dāng)給予降壓、降糖及調(diào)脂等治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按1993年衛(wèi)生部制訂并頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行。療效評(píng)定指標(biāo)主要為心絞痛[3]。心絞痛癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按輕度、中度分別評(píng)定。輕度:顯效為癥狀消失或基本消失，有效為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕，無效為癥狀基本與治療前相同，加重為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重或達(dá)到“中度”“較重度”標(biāo)準(zhǔn);中度:顯效為癥狀消失或基本消失，有效為癥狀減輕到“輕度”，無效為癥狀基本與治療前相同，加重為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重或達(dá)到“較重度”標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3組心絞痛改善情況比較采用秩和檢驗(yàn)。2組計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，用 t檢驗(yàn)，否則用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。比較差異性檢驗(yàn)以P＜0.05表示有顯著意義;數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛療效比較

各組心絞痛緩解結(jié)果見表1。3組療效比較，等級(jí)資料經(jīng)SPSS 13.0秩和檢驗(yàn)(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者療效比較[例(%)]

2.2 成本－效果分析[4－5]

成本是指某一特定方案或藥物治療所消耗資源的貨幣，用貨幣單位表示，包括直接成本、間接成本和隱性成本。成本不僅包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用，還包括因疾病而導(dǎo)致的損失等間接成本。本文只計(jì)算每組患者整個(gè)治療過程的直接成本，即只計(jì)算每單位患者1個(gè)療程的總住院費(fèi)用。為使分析結(jié)果具有參考意義，所有費(fèi)用均按2007年4月藥品降價(jià)后價(jià)格計(jì)算。成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。成本效果比(C/E)則把二者有機(jī)聯(lián)系起來，它采用單位效果所花費(fèi)的成本表示，比值越小越好。而當(dāng)成本增加效果也增加時(shí)，就需考慮每增長(zhǎng)一個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即進(jìn)行增長(zhǎng)的成本-效果分析。它是在一種方案的基礎(chǔ)上實(shí)施另一種方案所增加的成本和額外的效果的比值(ΔC/ΔE)，比值越小，增加一個(gè)單位效果所需追加的成本越低，方案的實(shí)際意義越大。故將3種方案效果由低到高排列，并以最低效果為參照，其他2種方案與之相比得到 ΔC/ΔE，結(jié)果詳見表2。3種方案的總成本呈非正態(tài)分布，用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，Uc(AB)=0.351(P＞0.05);Uc(AC)=3.095(P＜0.05);Uc(BC)=3.865(P ＜0.01)。

表2 3種治療方案的成本-效果分析

2.3 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測(cè)量出來，經(jīng)濟(jì)學(xué)中應(yīng)用的數(shù)據(jù)常具有不確定性和潛在的偏差，因此必須通過變化這些不確定的參數(shù)來檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性，即進(jìn)行敏感度分析。因此，假設(shè)藥費(fèi)下降10%，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)各增加5%后進(jìn)行敏感度分析，分析結(jié)果沒有改變，可見結(jié)果可靠。詳見表3。

表3 敏感度分析結(jié)果

3 討論

由表2可見，3組藥物治療方案中B組成本最高，與A組相當(dāng)(P＞0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組方案成本最低。僅從簡(jiǎn)單的成本考慮，C組方案為最佳方案，在同類效果的藥物治療方案中，當(dāng)其最終效果相同或相近時(shí)，選擇一個(gè)成本-效果比值最小的藥物治療方案是合理的。但C組方案成本最低，治療效果也最差;而A組方案成本高，治療效果也最好。每獲得1個(gè)單位的效果，3種方案的成本分別為4 740.01元、5 289.48元、5 045.27元。再經(jīng) ΔC/ΔE分析，方案A、方案B在方案C的基礎(chǔ)上，每增加1個(gè)單位的效果，多花費(fèi)的成本分別為2 298.54元、18 675.33元。從成本-效果比看，方案A每獲得一個(gè)單位效果所花費(fèi)的成本僅為4 740.01元，低于其他兩種方案，因此，A為最佳治療方案。

[1]國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1981，9(1):75-76.

[2]宋秉鵬，丁玉峰.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概述[J].藥物流行病學(xué)，1996，5(3):179-183.

[3]黃振文，崔天祥.實(shí)用臨床心臟病學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997:196.

[4]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定[J].中國(guó)藥房，1998，9(3):100.