朱建喜

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部藥械科，福建莆田 351100）

要了解臨床的用藥情況，必須對(duì)處方進(jìn)行分析，處方分析是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，也是促進(jìn)臨床合理用藥的必要手段，所以處方的質(zhì)量不僅與患者疾病的治療效果息息相關(guān)，而且也直接影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是醫(yī)院人員素質(zhì)的重要體現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于南京軍區(qū)福州總院第一附屬醫(yī)院2009年10月～2010年3月門診處方，共計(jì)157 293張（剔除麻醉藥品、精神藥品處方），其中不合理處方共計(jì)4 134張。

1.2 方法

根據(jù)2007年5月1日新實(shí)施的《處方管理辦法》中有關(guān)“四查十對(duì)”的要求[1]，檢查不合理處方科室、患者姓名、年齡、處方日期、規(guī)格、數(shù)量、臨床診斷和用法用量等內(nèi)容[2]。以《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《藥理學(xué)》、《藥事管理學(xué)》、藥品說(shuō)明書等有關(guān)文獻(xiàn)和書籍為參考[3]，研究不合理處方的用藥情況，對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納和分析。

2 結(jié)果

2.1 處方不規(guī)范性的基本情況

2009年10月～2010年3月不合理處方張數(shù)共計(jì)4 134張。一張不合理處方可能同時(shí)存在不規(guī)范性和用藥的不合理性等多個(gè)問(wèn)題，并且不規(guī)范處方也可能同時(shí)存在前記、正文和后記的不合理情況，用藥不合理處方也可能存在多個(gè)用藥不合理的問(wèn)題，分類統(tǒng)計(jì)每張不合理處方，以頻數(shù)為計(jì)量單位，共計(jì)不合理處方出現(xiàn)不合理頻數(shù)為7 001張。其中，處方不規(guī)范頻數(shù)3 699張，占總頻數(shù)的52.84%；處方前記不規(guī)范頻數(shù)1 580張，占不合理處方總頻數(shù)的22.56%；正文不規(guī)范頻數(shù)1 578張，占不合理處方總頻數(shù)的22.54%；后記不規(guī)范頻數(shù)為541張，占不合理處方總頻數(shù)的7.73%。其具體情況見(jiàn)表1。

2.2 處方用藥的不合理性的基本情況

2009年10月～2010年3月不合理處方共計(jì)4 134張，處方用藥不合理總頻數(shù)為3 302張，占不合理處方總頻數(shù)的47.16%。其中藥品選擇不合理出現(xiàn)頻數(shù)為1 188張，占不合理處方總頻數(shù)的16.97%；用法用量不合理頻數(shù)608張，占不合理處方總頻數(shù)的8.69%；合并用藥不合理出現(xiàn)頻數(shù)1506張，占不合理處方總頻數(shù)的21.51%。其具體情況見(jiàn)表2。

表1 不合理處方規(guī)范性分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 不合理處方用藥情況分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 分析

從調(diào)查的數(shù)據(jù)得出的總體結(jié)果來(lái)看，門診處方質(zhì)量仍然存在不少的問(wèn)題。處方的規(guī)范性方面存在的主要問(wèn)題是臨床診斷未填寫和填寫的不規(guī)范性，其占去了門診不合理處方總頻數(shù)的13.98%，其次為臨床診斷未填寫、填寫不規(guī)范，占不合理處方總頻數(shù)的8.58%。處方用藥的不合理性方面存在的主要問(wèn)題是診斷與用藥的不符，占不合理處方總頻數(shù)的10.84%，其次是合并用藥的時(shí)候存在的重復(fù)給藥問(wèn)題，占不合理處方的9.20%。

3.1 不合理處方的不規(guī)范性

3.1.1 前記部分 此部分出現(xiàn)的主要問(wèn)題是臨床診斷未填寫，或者是填寫的診斷不規(guī)范，如診斷為購(gòu)藥、感染、潰瘍、肝病等。同時(shí)還出現(xiàn)了患者就診的基本信息填寫不完整的情況，如未填寫年齡、科別、日期、姓名等。還出現(xiàn)了人卡不符的情況，如性別為“男”，但是科別卻是“婦科”的情況。

3.1.2 正文部分 不規(guī)范情況多是處方修改處無(wú)簽名、簽名處無(wú)修改的日期。此外還有規(guī)格未填寫，用藥數(shù)量不清，如頭孢拉定寫成膠囊寫成“0.25×2盒”。用法用量未填寫、填寫的不清楚，如處方中存在用法為“遵醫(yī)囑”等含糊不清詞句。部分處方未按照《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定使用藥品的通用名，如吲哚美辛片寫成消炎痛片，利巴韋林寫成病毒唑針，碳酸氫鈉寫成小蘇打等。

3.1.3 后記部分 按照規(guī)定，急診處方、兒科處方、普通處方應(yīng)該分別使用淡黃色、淡綠色和白色，并在右上角以文字來(lái)注明。個(gè)別醫(yī)師不了解處方用紙或者為了圖方便，造成處方用紙混亂。當(dāng)就診患者多，出現(xiàn)打印的紙質(zhì)處方漏簽名或者由其他人員代簽名。

3.2 不合理處方用藥的不合理性

3.2.1 診斷與用藥不符、用藥不合理 如診斷為上呼吸道感染，用藥為乙肝疫苗針；診斷為皮膚病，用藥為妥布霉素滴眼液；診斷為高血壓，用藥為頭孢哌酮等；診斷為冠心病，處方用藥為復(fù)方甘草口服液等。

3.2.2 用法使用錯(cuò)誤 在被調(diào)查的處方中存在一定量的處方用法未注明或者未交代清楚，如口服藥物注明為“必要時(shí)”，部分用藥標(biāo)示為“遵醫(yī)囑”。還有一些處方用法錯(cuò)誤，如噴鼻劑口服給藥、注射劑外用、乳膏外用等。

3.2.3 用量使用錯(cuò)誤 少數(shù)醫(yī)師在交代就診患者藥物的用量上未注明，有的交代的用量錯(cuò)誤。在被調(diào)查的不合理處方發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑腸溶片，標(biāo)明用量為3次/d，每次1/2片，事實(shí)上雷貝拉唑腸溶片應(yīng)該每日1次，早晨服用，且服用該藥品時(shí)應(yīng)整片口服，不會(huì)破壞該藥物的釋放系統(tǒng)和特殊骨架，才不會(huì)造成藥效的降低；外用制劑布地奈德噴霧劑，處方中標(biāo)注的用量為2 μg，正確的用量應(yīng)該為每次64 μg，血藥濃度太低，未達(dá)到最低有效濃度，也就達(dá)不到預(yù)期的治療效果。

3.2.4 溶媒選擇不合理 在不合理處方中也發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理的情況。①β-內(nèi)酰胺類藥物阿莫西林、氨芐西林鈉、青霉素、哌拉西林等選用的溶媒為葡萄糖注射液。因?yàn)棣?內(nèi)酰胺類藥物的共同特點(diǎn)是含有一個(gè)β-內(nèi)酰胺環(huán)，此環(huán)中的羰基和氮原子的孤對(duì)電子不能共軛，造成了β-內(nèi)酰胺環(huán)易受到親核試劑和親電試劑的進(jìn)攻，也就決定了這些藥物在酸性或者堿性的條件下是不穩(wěn)定的[4]。當(dāng)選用葡萄糖注射液作為溶媒的時(shí)候，因?yàn)槠咸烟亲⑸湟旱膒H值為3.2～5.5，為酸性環(huán)境，會(huì)造成β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)水解，藥效降低。β-內(nèi)酰胺藥物的適宜pH值為6.0～6.5[5]，選擇溶媒時(shí)可以選用成中性的0.9%的氯化鈉。②環(huán)磷酰胺配置時(shí)選用的溶媒為注射用水。因?yàn)榄h(huán)磷酰胺在注射用水中的溶解度不大，要使其完全溶解需要較長(zhǎng)的時(shí)間，且環(huán)磷酰胺在水溶液中不穩(wěn)定，對(duì)光和熱敏感，選用注射用水做其溶媒的時(shí)候，影響其發(fā)揮抗腫瘤的作用，故環(huán)磷酰胺的溶媒宜選用生理鹽水。

3.2.5 重復(fù)給藥 ①臨床診斷為消化不良、腹脹，所開(kāi)具的藥物為多潘立酮+甲氧氯普胺，此兩種藥品均為促胃動(dòng)力藥，也都是多巴胺受體拮抗劑，作用于胃腸壁，促進(jìn)胃排空，用于增加胃腸道的蠕動(dòng)和張力。兩種藥物重復(fù)給藥時(shí)，會(huì)增加其不良反應(yīng)如錐體外系的發(fā)生率。②臨床上遇到抗感染時(shí)，聯(lián)用頭孢匹胺+氨曲南。兩種藥物都屬于耐AMPC酶的β-內(nèi)酰胺類藥物，同時(shí)又都不耐受ESBL，由于抗菌藥物大部分的抗菌譜都是交叉的，所以在使用時(shí)只需應(yīng)用其中一種藥物即可，如果是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染可以使用頭孢匹胺，如果是革蘭陰性細(xì)菌感染就用氨曲南，聯(lián)合使用此兩種藥物是完全沒(méi)有必要的。

3.2.6 配伍禁忌 ①臨床診斷為消化不良，給予治療藥物為多潘立酮+西咪替丁。多潘立酮可直接作用于胃腸壁，用來(lái)增加胃腸道的蠕動(dòng)和張力，有效促進(jìn)胃排空、增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也能增強(qiáng)食道的蠕動(dòng)和食道下端括約肌的張力，但是不能與抗酸藥或者抑制胃酸分泌的藥物聯(lián)用，因?yàn)闀?huì)降低多潘立酮的生物利用度[6]。西咪替丁正是作用于組胺H2受體的藥物，從而達(dá)到抑制胃酸的目的，故多潘立酮不能和西咪替丁合用。②臨床上聯(lián)用牛黃解毒丸+多酶片，因?yàn)榕｜S解毒片中含有大黃酚，此成分能抑制胃蛋白酶的消化作用，而多酶片主要是通過(guò)蛋白酶使蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為蛋白及蛋白胨，從而達(dá)到促進(jìn)消化、增進(jìn)食欲的目的，若兩者合用的時(shí)候由于牛黃解毒丸的分解作用，多酶片的臨床效果就降低了。③環(huán)磷酰胺與吲哚美辛合用的時(shí)候會(huì)加重其骨髓抑制的副作用，因?yàn)榄h(huán)磷酰胺有骨髓抑制作用，而吲哚美辛可誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏，造成再生障礙性貧血，故不能聯(lián)合使用。

3.2.7 用藥指針不明 從被調(diào)查的處方中得知，這種情況發(fā)生最多的是抗菌藥物的使用。①由病毒引起的上呼吸道感染，使用青霉素和利巴韋林作為治療藥物。事實(shí)上，青霉素類藥物對(duì)由病毒引起的感染的治療是無(wú)效的。相反，如果無(wú)指征濫用抗菌藥物，不僅引起人體內(nèi)細(xì)菌的耐藥，而且導(dǎo)致機(jī)體菌群的失調(diào)。②突發(fā)性耳聾，選用頭孢哌酮鈉作為治療藥物。一般情況下，突發(fā)性耳聾是由病毒感染、血管病變等原因引起，使用抗菌藥物頭孢哌酮鈉指征不明，盲目使用抗菌藥物，不僅不能提高治療效果，甚至?xí)?dǎo)致細(xì)菌的耐藥，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 討論

調(diào)查顯示我院門診處方存在以上一系列問(wèn)題，面對(duì)這些問(wèn)題探討其原因顯得尤為重要。

4.1 信息部應(yīng)盡的職責(zé)

從不規(guī)范處方得出的數(shù)據(jù)可以看出，不合理的處方很大一部分來(lái)自于處方中診斷未填寫，通過(guò)走訪臨床醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)是信息傳遞過(guò)程存在問(wèn)題，導(dǎo)致處方無(wú)診斷；同時(shí)信息部在系統(tǒng)的設(shè)定中存在不合理的地方，如滴鼻劑、滴眼劑、滴耳劑、鼻噴劑、噴霧劑和吸入劑，設(shè)定好的劑量單位是“ml”或“g”，而醫(yī)師無(wú)法將這一表達(dá)轉(zhuǎn)換為“滴”或“吸”。所以要從源頭進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，建議在本院的數(shù)據(jù)庫(kù)中將所有滴劑、噴劑和吸入劑的單位、常見(jiàn)用法用量、給藥途徑，都進(jìn)行固定、合理化設(shè)定。醫(yī)師在開(kāi)具處方選擇藥物時(shí)，上述常規(guī)用法自動(dòng)生成，達(dá)到減少錯(cuò)誤的目的。所以信息部要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)提出解決問(wèn)題的方案，不斷完善醫(yī)院信息的質(zhì)量。

4.2 醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé)

提高臨床醫(yī)師的職業(yè)道德。從調(diào)查報(bào)告得到的數(shù)據(jù)顯示，患者前記中基本信息不完整、不準(zhǔn)確的不合理處方占去了8.58%，其中很大一部分來(lái)源于人卡不符，即通常所說(shuō)的“一卡多人用”。醫(yī)師在人情方面為了順應(yīng)患者，用好藥，多用藥，一人開(kāi)藥多人用，即使知道此卡不屬于當(dāng)下就診的患者，仍然為他們開(kāi)具處方。這在一定程度上降低了門診處方的質(zhì)量，存在潛在的醫(yī)療糾紛。

4.3 藥師應(yīng)盡的職責(zé)

①藥師、醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)提高自身的素質(zhì)。當(dāng)下醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展迅速，藥師、醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)，掌握最新的藥物藥理作用、用法用量、副作用、配伍禁忌等知識(shí)，更在必要時(shí)掌握好藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。藥師在調(diào)配藥物時(shí)要把好醫(yī)療流程的最后一關(guān)，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》中的“四查十對(duì)”來(lái)進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要與醫(yī)師積極進(jìn)行溝通。②藥師要進(jìn)一步加強(qiáng)自身的責(zé)任心。正確耐心交代藥物的使用方法，增強(qiáng)患者的用藥依從性，提高藥物的治療效果。同時(shí)藥師在調(diào)配處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，將最新的信息反饋給他們，以利于互相進(jìn)一步的改進(jìn)和提高。

4.4 醫(yī)院應(yīng)盡的職責(zé)

為了使臨床部、門診部和信息部能夠更好地協(xié)調(diào)各自的工作，更好地合作起來(lái)，醫(yī)藥要做出應(yīng)有的舉措。要加強(qiáng)加大對(duì)三個(gè)部門的管理，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身監(jiān)督管理[7]，定時(shí)對(duì)門診處方進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題追究產(chǎn)生問(wèn)題的具體環(huán)節(jié)，并通過(guò)對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)藥師審核處方的正誤與告知患者用藥進(jìn)行打分[8]，與其工作人員的獎(jiǎng)金相掛鉤。

綜上所述，要提高我院門診處方的質(zhì)量可以從以下幾個(gè)方面著手：①信息部要提高其管理水平，同時(shí)要不斷完善設(shè)立好的系統(tǒng)程序，達(dá)到減少錯(cuò)誤的目的。②臨床醫(yī)師要提高自身的道德素質(zhì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)及處方相關(guān)規(guī)定，及時(shí)掌握最新的藥學(xué)信息。③藥師要不斷提高自身素質(zhì)，嚴(yán)把醫(yī)療的最后一關(guān)；每日對(duì)不合理處方進(jìn)行登記，定時(shí)上報(bào)并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。④醫(yī)院要發(fā)揮其宏觀調(diào)節(jié)作用，加強(qiáng)各個(gè)部門的合作，有必要采取一些強(qiáng)硬的措施，如進(jìn)行打分和發(fā)放獎(jiǎng)金等來(lái)提高處方質(zhì)量。

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[3]黃婧.我院門診處方評(píng)價(jià)與分析[J].中國(guó)藥師,2009,12(6):787-789.

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[5]李端.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:295.

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