龐 隱

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科，山東濟(jì)寧 272011）

甲基潑尼松龍為人工合成的糖皮質(zhì)激素，可擴(kuò)散透過(guò)腦細(xì)胞膜，控制多種原因引起的腦水腫[1]。本文中筆者采用無(wú)創(chuàng)經(jīng)顱多普勒超聲儀（TCD）動(dòng)態(tài)觀察27例心肺復(fù)蘇后患兒應(yīng)用甲基潑尼松龍前后TCD頻譜及血流速度的變化，以了解甲基潑尼松龍對(duì)小兒復(fù)蘇后腦血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例均為2007年8月～2009年6月就診于我院兒科急診或PICU的患兒，其中，男18例，女9例；年齡4個(gè)月～13歲，平均3.5歲。均以呼吸緩慢、淺弱、抽涕樣等無(wú)效呼吸或呼吸停止，心率下降至同齡兒童平均水平50%以下為心肺復(fù)蘇指征。心肺復(fù)蘇原因：重癥病毒性腦炎7例，嗆奶、急性喉炎、溺水各2例，藥物中毒、感染性休克各3例，重癥肺炎6例，膈疝術(shù)后、手足口病各1例。所有患兒均已排除腦血管出血、顱內(nèi)占位等明顯雙側(cè)腦血流不對(duì)稱的情況。根據(jù)應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療前TCD舒張期血流頻譜，將患兒分為兩組：A組12例，舒張期血流消失或反流，指舒張期血流＜10 cm/s或舒張期血流全部及部分反流；B組15例，舒張期血流呈正向，指舒張期血流＞10 cm/s。

1.2 治療方法

患兒復(fù)蘇后24 h內(nèi)，血壓維持基本正常時(shí)開始靜脈滴注甲基潑尼松龍治療，劑量 10～20 mg/（kg·d），分 2 次滴注，連用2 d。使用甲基潑尼松龍前及使用完末次后8 h進(jìn)行腦血流檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

使用DWL TCD儀，以左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（EICA）為參照血管。將2.0 MHz探頭置于左顴弓上方、眼眶外緣及耳朵之間的顳窗，調(diào)整探頭位置以獲取最佳血流信號(hào)。觀察指標(biāo)：治療前后MCA和EICA的收縮期峰流速（Vp）、舒張期流速（Vd）、平均流速（Vm）、脈動(dòng)指數(shù)（PI）。TCD正常值參考《實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥前后EICA腦血流動(dòng)力學(xué)變化

結(jié)果見表1。由表1可知，A組靜脈滴注甲基潑尼松龍后30 min，Vp、Vd、Vm、PI與用藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組靜脈滴注沖擊劑量甲基潑尼松龍30 min后EICA的Vd增加，與用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Vp、Vm、PI與靜滴前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組用藥前后EICA腦血流動(dòng)力學(xué)變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

表1 兩組用藥前后EICA腦血流動(dòng)力學(xué)變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

A組組別 例數(shù) 用藥情況12 B組15用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值Vp 70±24 69±25＞0.05 99±21 103±26＞0.05 Vd-16±24-15±22＞0.05 30±10 37±12＜0.05 Vm 26±13 26±10＞0.05 79±27 92±25＞0.05 PI 2.38±0.25 2.40±0.27＞0.05 1.21±0.27 0.92±0.21＞0.05

2.2 兩組用藥前后MCA腦血流動(dòng)力學(xué)變化

結(jié)果見表2。由表2可知，A組靜脈滴注甲基潑尼松龍后30 min，Vp、Vd、Vm、PI與用藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組靜脈滴注沖擊劑量甲基潑尼松龍30 min后，MCA的Vd、Vp、Vm增加，PI降低，與靜滴前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

表2 兩組用藥前后MCA腦血流動(dòng)力學(xué)變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

表2 兩組用藥前后MCA腦血流動(dòng)力學(xué)變化（cm/s）、PI的比較（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

A組組別 例數(shù) 用藥情況12 B組15用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值用甲基潑尼松龍前用甲基潑尼松龍后P值Vp 71±34 68±35＞0.05 129±35 141±36＜0.05 Vd-17±23-16±21＞0.05 49±22 60±25＜0.05 Vm 26±15 25±14＞0.05 78±28 92±30＜0.05 PI 2.78±0.51 2.64±0.49＞0.05 1.19±0.25 0.93±0.25＜0.05

3 討論

心肺復(fù)蘇后腦灌注再損傷是復(fù)蘇后期治療的重點(diǎn)，而對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化的監(jiān)測(cè)則是反映腦灌注情況的重要信息來(lái)源。TCD能夠于床邊或搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行快速、安全無(wú)創(chuàng)的檢查，提供頸部及顱底大血管頻譜形態(tài)和血流速度等數(shù)據(jù)。Lewis等[3]研究發(fā)現(xiàn)，MCA峰值流速與腦血流的相關(guān)系數(shù)是0.76，MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，約供應(yīng)大腦半球所需血流量的80%可以大體反映頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)幕上血流情況，而EICA可以反映頸內(nèi)動(dòng)脈顱前段的血流情況，筆者常用MCA/EICA作為腦血流變化的指標(biāo)。

本研究顯示，復(fù)蘇后患兒多可表現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)高壓TCD的現(xiàn)象。B組Vd稍有降低，但持續(xù)正向舒張期血流，PI輕度升高，TCD頻譜大致正常。此組患兒多可逐漸恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好。由此可以認(rèn)為，輕度顱內(nèi)高壓以Vd下降為主。A組復(fù)蘇后患兒出現(xiàn)Vd＜10 cm/s至消失或舒張期反流，可以觀察到嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，Vp也下降。當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高，水平超過(guò)心臟舒張壓水平時(shí)，舒張壓血流可消失甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。A組病例的病程沒有隨腦血流改善而獲明顯改善，最高Glasgow評(píng)分除1例外均＜7分，大部分患兒因療效差放棄治療或死亡。提示單純收縮血流型、極小收縮波或舒張期反流型TCD頻譜圖形與嚴(yán)重腦損傷密切相關(guān)[4]，患者預(yù)后不良。

甲基潑尼松龍是近年來(lái)新合成的一種中效糖皮質(zhì)激素，其抗感染作用強(qiáng)，水鈉潴留少，可減少炎癥滲出、解痙、改善血管通透性及微循環(huán)作用。目前國(guó)外對(duì)其研究主要集中在脊髓及顱腦損傷方面。大量研究發(fā)現(xiàn)，損傷后給予較大劑量的甲基潑尼松龍，無(wú)論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)均顯示有明顯的腦保護(hù)作用。目前甲基潑尼松龍沖擊治療對(duì)心肺復(fù)蘇后的機(jī)制不清，可能為：逆轉(zhuǎn)Th1/Th2失衡，縮短嗜酸粒細(xì)胞生存時(shí)間，減少釋放血清嗜酸性陽(yáng)離子蛋白等堿性蛋白，減少IL-2及TNF-α等過(guò)量產(chǎn)生[5]，從而緩解因免疫功能失調(diào)所致的免疫損傷。此外甲基潑尼松龍可減少免疫復(fù)合物的生成，加速免疫復(fù)合物的清除，穩(wěn)定溶酶體膜以減少溶酶體釋放，提高血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，以增加血管壁張力及致密度，減少水腫和血管內(nèi)皮損傷[6]。

本研究中B組患兒靜脈滴注大劑量甲基潑尼松龍后E ICA和MCA的流速、PI變化提示腦灌注改善早期以舒張期血流量增加為主。腦舒張期血流與心動(dòng)周期的舒張期相對(duì)應(yīng)，主要受血管阻力影響，是反映顱內(nèi)壓力的敏感指標(biāo)，故Vd增加，提示甲基潑尼松龍有降顱壓、改善腦血流作用。此外，甲基潑尼松龍可降低血管阻力、主要對(duì)MCA起作用。A組靜注甲基潑尼松龍前后流速、PI比較結(jié)果提示對(duì)Vd接近零或舒張期反流患兒，甲基潑尼松龍難以發(fā)揮調(diào)節(jié)腦血流的作用。此現(xiàn)象可能與嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)腦小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈受壓明顯，管腔狹窄，血管阻力顯著增加，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能逐漸喪失有關(guān)。

綜上所述，腦損害較輕的患兒應(yīng)用甲基潑尼松龍短期沖擊治療可改善腦灌注，而對(duì)于腦損害嚴(yán)重的患兒短期甲基潑尼松龍沖擊治療對(duì)于腦灌注的調(diào)節(jié)作用不大。

[1]宮欽志,朱誠(chéng),徐仁寶,等.大鼠創(chuàng)傷性腦水腫腦胞液中糖皮質(zhì)激素受體的變化[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,46(3):50-52.

[2]焦明德.實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995:238-239.

[3]Lewis LM,Stothert JC Jr,Gomez CR,et al.A noninvasive method for monitoring cerebral perfusion during cardiopulmonary resuscitation[J].J Crit Care,1994,9(3):169-174.

[4]Stefan L,Uwe K,Hans-Walter P,et al.Mannitol,but not allopurinol,modulates changes in cerebral blood flow,intracranial pressure,and brain water content during pneumococcal meningitis in the rat[J].Crit Care Med,1996,24(11):1874-1880.

[5]Fukakusa M,Bergeron C,Tulic MK,et al.Oral corticosteroids decrease eosinophil and CC chemokine expression but increase neutrophil,IL-2,and IFN-gamma-inducible protein 10 expression in asthmatic airway mucosa[J].Allergy Clin Immunol,2005,115(2):280-286.

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