伍曉容

前置胎盤是妊娠期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,常導(dǎo)致產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等。中央性前置胎盤是最嚴(yán)重的一種類型,陰道流血出現(xiàn)早且量多[1]。傳統(tǒng)對(duì)中央性前置胎盤的期待療法是使用宮縮抑制劑下盡量延長(zhǎng)孕周,是一種消極的觀察療法。新興縣婦幼保健院院于 2006年起對(duì)因中央性前置胎盤出血住院安胎的部分患者進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療,經(jīng)與傳統(tǒng)療法進(jìn)行比較,取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇 2006～2009年因中央性前置胎盤出血住院安胎患者 53例,其中 23例在期待治療的同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù),其余 30例作為對(duì)照組,采用藥物期待治療。患者年齡在 21～36歲,初次發(fā)生產(chǎn)前出血孕周在 28+1～31+2周,治療前出血量 20～300 m l,全部病例均經(jīng)B超確診為中央性前置胎盤。

1.2 宮頸環(huán)扎組的治療方法

1.2.1 宮頸環(huán)扎手術(shù)指征 對(duì)孕晚期無痛性陰道流血一次以上,孕周＜34周,B超提示中央性前置胎盤,且胎兒存活無畸形,考慮胎肺未成熟,導(dǎo)致新生兒出生后存活率低下的孕婦。

1.2.2 宮頸環(huán)扎術(shù)前準(zhǔn)備 入院后用 5%葡萄糖注射液 500 ml加鹽酸利托君 100 m g持續(xù)靜脈滴注抑制宮縮,并加以糾正貧血、預(yù)防感染治療,待陰道無活動(dòng)性大出血,無感染下行宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.2.3 宮頸環(huán)扎手術(shù)操作 在備足血源及建立快速補(bǔ)液通道的條件下,排空膀胱。骶麻下取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道,用陰道上、下葉拉鉤充分暴露宮頸,用宮頸鉗鉗夾子宮頸前后唇并稍向下牽拉。在宮頸內(nèi)口水平即膀胱溝稍下方,用大彎圓針以 10號(hào)絲線縫合宮頸組織 2針或 4針(2線者針距間套橡皮管),須避開宮頸 3、9點(diǎn)兩處,且不能超過宮頸黏膜層,抽緊縫線使宮內(nèi)口僅容 1指尖,打結(jié),剪去多余縫線,手術(shù)結(jié)束。

1.2.4 宮頸環(huán)扎術(shù)后處理 無須留置尿管,臥床休息 24～48 h,常規(guī)使用安寶抑制宮縮及使用抗生素 3～5 d,地塞米松促胎肺成熟。保持大便通暢,保持外陰清潔,觀察無宮縮及出血可出院。至孕 36周再次入院。如有再出血或有產(chǎn)兆隨時(shí)入院安胎。如宮縮不能抑制或陰道流血多則終止妊娠,否則在 37周左右終止妊娠。

1.3 對(duì)照組的治療 住院臥床休息,使用安寶抑制宮縮,并同時(shí)糾正貧血及抗生素應(yīng)用,給予地塞米松促胎肺成熟。如出血多或有產(chǎn)兆隨時(shí)行剖宮產(chǎn),否則盡量延長(zhǎng)孕周。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 研究?jī)山M治療后至終止妊娠前的出血量、延長(zhǎng)天數(shù)、急診剖宮產(chǎn)率、新生兒體重等進(jìn)行比較,數(shù)據(jù)經(jīng) t檢驗(yàn)及 z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均以剖宮產(chǎn)終止妊娠,終止妊娠時(shí)間在 29+2～37+3周間,宮頸環(huán)扎組未出現(xiàn)術(shù)后感染病例,于剖宮產(chǎn)前順利拆去宮頸縫線,檢查宮頸無異常。環(huán)扎組與對(duì)照組治療后至終止妊娠前失血量、延長(zhǎng)孕周、急診剖宮產(chǎn)率、新生兒體重、AgPA R評(píng)分見表 1、表 2,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明,環(huán)扎組產(chǎn)前失血量較對(duì)照組少,延長(zhǎng)天數(shù)較對(duì)照組長(zhǎng),新生兒體重較對(duì)照組高,急診剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組低、高AgPAR評(píng)分比率比對(duì)照組高,統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異存在顯著性(P＜0.05)。而兩組圍產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)死亡,未作比較。

表1 兩組治療后至終止妊娠前失血量、延長(zhǎng)孕周比較

表2 兩組新生兒AgPAR評(píng)分及體重(例,%)

3 討論

中央性前置胎盤是威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重并發(fā)癥,常因產(chǎn)前出血導(dǎo)致孕婦貧血感染、危及生命,被迫提早終止妊娠,圍產(chǎn)兒因早產(chǎn)而出現(xiàn)病死率升高,預(yù)后差。以我國(guó)目前醫(yī)療水平,延長(zhǎng)胎齡＞34周的圍產(chǎn)兒只要有較好的醫(yī)療條件,基本能存活,除此之外,筆者還希望通過延長(zhǎng)孕周改善新生兒的預(yù)后。傳統(tǒng)的期待療法是用藥物治療,不能控制病情發(fā)展,常因產(chǎn)前出血多而急診行剖宮術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)可阻止子宮下段的延伸及宮頸口擴(kuò)張,使胎盤與宮壁間不易發(fā)生錯(cuò)位,減少胎盤剝離面出血的發(fā)生率[2]。且宮頸環(huán)扎可增加子宮壁張力,對(duì)已剝離的部分胎盤有壓迫止血作用[3]。本文對(duì)少量陰道流血而無宮縮者施行手術(shù),正基于這一原理,一樣有較好療效。本文資料提示宮頸環(huán)扎術(shù)在治療中央性前置胎盤中能減少產(chǎn)前出血,延長(zhǎng)孕周,由于孕周延長(zhǎng),產(chǎn)前出血減少,孕婦的貧血得以糾正,并爭(zhēng)取到充足時(shí)間進(jìn)行促胎肺成熟,促胎兒生長(zhǎng)發(fā)育,新生兒即使早產(chǎn),胎肺已成熟,體重2kg以上,故Ag-PAR評(píng)分高,預(yù)后較好。且由于急診剖宮產(chǎn)率下降,減少局麻下手術(shù)的痛苦,降低術(shù)后癥發(fā)癥的發(fā)生。

影響宮頸環(huán)扎術(shù)效果的重要因素,是手術(shù)可能誘發(fā)子宮收縮。故手術(shù)操作應(yīng)輕揉、熟練,稍有不慎即可引起早產(chǎn)。如縫合未達(dá)到要求則影響療效,故操作必須注意以下幾點(diǎn)①選擇骶麻,使陰道會(huì)陰松馳度較大,易于手術(shù)操作,減少對(duì)子宮的激惹,防止宮縮的產(chǎn)生。宮頸環(huán)扎組的新生兒未發(fā)現(xiàn)畸形,看見骶麻未增加圍產(chǎn)兒的畸形率;②助手必須用陰道拉鉤充分暴露宮頸及穹窿,使術(shù)者能靈活掌握縫針方向并縫合;③縫合必須達(dá)宮內(nèi)口水平,避開內(nèi)膜;④縫合后宮頸內(nèi)口必須留 1指尖大小以利分泌物及血塊排出,注意宮頸色澤,防止縫線過緊導(dǎo)致宮頸壞死;⑤術(shù)后必須抑制宮縮 24～48 h,及抗感染 3 d,有條件單位,術(shù)前取宮頸、陰道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏;⑥患者進(jìn)食易消化食物,保持大便通暢,保持外陰清潔。

在妊娠中期,B超檢查中約有30%的孕婦胎盤位置低,超過宮內(nèi)口,隨著妊娠進(jìn)展,子宮下段形成,宮體上升,胎盤也上移,因此不能太早作出前置胎盤的診斷。因此在孕 28周后根據(jù)B超檢查及臨床癥狀作出診斷比較適宜。本研究認(rèn)為凡B超檢查證實(shí),有癥狀患者,孕齡 ＜34周的中央性前置胎盤患者進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療有臨床實(shí)用價(jià)值。

[1] 尹方,馮虹.宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央性前置胎盤.中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(6);373.

[2] 林紅,夏平.宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央性前置胎盤的療效觀察.華中醫(yī)學(xué)雜志,2003,27(6);325。

[3] 賀晶,鄭寶琴.宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央型前置胎盤 30例.浙江醫(yī)學(xué),1997,19(6):343-344.