閆沛云 ，邢志勇，王維娜，李智新

（1.甘肅省武威市人民醫(yī)院，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市中心血站，甘肅武威 733000）

重癥肌無(wú)力（mysasthenia gravis，MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction，MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby，choline receptor，AchR）， 主要由乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。目前本病在臨床上尚無(wú)特效藥物治療。筆者從2008～2009年采用血漿置換（PE）+激素療法治療重癥肌無(wú)力取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組17例MG患者中，女性5例，男性12例；年齡30～49歲，平均39.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無(wú)力典型病史，查體示骨骼肌易疲勞性，膽堿酯酶抑制劑（騰喜龍或甲基硫酸新斯的明）試驗(yàn)陽(yáng)性，電生理示低頻重復(fù)電刺激波幅遞減現(xiàn)象和血清乙酰膽堿受體抗體增加。

1.2 血漿置換

17例MG中，單純用PE治療者4例，與糖皮質(zhì)激素合用者13例。17例MG患者均在心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用Haemonetics PCS機(jī)系電腦控制間斷離心式血漿采集機(jī)，選用少血小板血漿（PPP）程序，泵速度 60～70 ml/min，袖帶壓力 6.67 kPa，抗凝劑與全血比例1∶10，每次去除自體血漿1 200～1 400 ml，置換過(guò)程需1.5～2 h。AchRAb半衰期為1周左右，PE治療首先隔1～2 d進(jìn)行1次，共3次，之后根據(jù)患者的情況每周1次維持，即可保證其治療效果。置換液用生理鹽水、人血白蛋白、氯化鉀和新鮮冰凍血漿（FFP），在前3次循環(huán)中，置換液進(jìn)量為分離出血漿量的50%，以后的循環(huán)中逐漸達(dá)到“進(jìn)出量”基本平衡。因患者在行PE時(shí)要用枸櫞酸鹽抗凝，為防止低血鈣反應(yīng)，要注意補(bǔ)鈣，通常用10%葡萄糖酸鈣10 ml靜滴。

1.3 血漿置換+糖皮質(zhì)激素

所有患者都采用常規(guī)的抗膽堿藥物治療，13例患者在PE后采用激素療法：即強(qiáng)的松龍60～100 mg，每日1次頓服，另外每日2次口服呋喃硝胺150 mg。臨床癥狀緩解后，強(qiáng)的松龍逐漸減量。

1.4 臨床療效評(píng)定

采用重癥肌無(wú)力患者的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法[1]，以臨床絕對(duì)評(píng)分的高低反映重癥肌無(wú)力患者受累肌群肌無(wú)力和疲勞的嚴(yán)重程度；以臨床相對(duì)評(píng)分來(lái)作病情的比較和療效的判定。臨床相對(duì)記分=(置換前臨床絕對(duì)評(píng)分總分-置換后臨床絕對(duì)評(píng)分總分)／置換前臨床絕對(duì)評(píng)分總分。臨床相對(duì)記分＞95%者為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～79%為顯效，25%～59%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效。

2 結(jié)果

17 例患者每例進(jìn)行 PE 2～16 次，平均（4.03±2.27）次。

2.1 起效時(shí)間及療效

置換1、2 d臨床記分與置換前比較,*P＞0.05；置換3 d臨床記分與置換前比較，**P＜0.05；置換4 d臨床記分與置換前比較，***P＜0.01。0：是血漿置換前的臨床記分

由表1可見(jiàn)，17例MG患者中，其臨床絕對(duì)評(píng)分于置換后1 d和2 d較治療前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。置換3 d降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），置換4 d降低極顯著，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），當(dāng)時(shí)痊愈、基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效依次為1、1、4、6和5例，顯效和有效率分別為35.19%和70.61%。置換5 d、6 d和20 d后臨床相對(duì)記分下降。置換20 d的臨床相對(duì)記分顯示：痊愈、基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效分別為1、3、7、4和2例，其顯效和有效率分別為64.69%和88.71%。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的13例患者，病情加重的情況無(wú)發(fā)生。

表1 PE前、后的臨床記分

2.2 單用PE療效不持久

4例單純用PE治療1周的患者分別于第12、9、14、15 d出現(xiàn)病情加重，平均出現(xiàn)時(shí)間為（12.5±2.4）d。

3 討論

重癥肌無(wú)力患者血清中細(xì)胞因子INF-γ、TNF-α水平增高且與血清AchRAb水平呈正相關(guān)，這表明其可能參與自身AchRAb的形成,與自身反應(yīng)性疾病的發(fā)生有關(guān)[2]。重癥肌無(wú)力中約85%的患者有AchRAb升高，PE可使血漿中的AchRAb水平下降[3-4]，其機(jī)制與清除體內(nèi)部分細(xì)胞因子有關(guān)。筆者根據(jù)有限的資料觀察，MG一般經(jīng)過(guò)2～3次PE后基本上能將患者體內(nèi)含有致病因子的血漿置換掉。本文資料顯示總有效率高達(dá)88.71%，起效快，置換4 000～6 000 ml即可收到較好療效。PE能使MG緩解時(shí)間提前，縮短搶救過(guò)程，因此大劑量的血漿置換治療MG有一定的療效，但不持久，易復(fù)發(fā)，因此必須合用常規(guī)的抗膽堿藥物及常規(guī)的糖皮質(zhì)激素等治療措施。目前治療MG最主要的免疫治療方法是腎上腺糖皮質(zhì)激素，主要機(jī)制是抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過(guò)程，使抗體生成減少干擾體液免疫。強(qiáng)的松龍可通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體阻斷細(xì)胞因子的作用，故療效肯定而持久。

[1]王秀云,許賢豪,孫宏,等.重癥肌無(wú)力病人的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法[J].中華神經(jīng)科雜志,1997,30(2)∶87-90.

[2]桂林艷,杜英.重癥肌無(wú)力患者INF-γ、TNF-α與AchRAb水平相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(20)∶145.

[3]彭福寧,馬經(jīng)野,許蘊(yùn).雙重濾過(guò)血漿置換治療難治性重癥肌無(wú)力的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(8)∶11-12.

[4]國(guó)紅,許賢豪,劉鋮,等.血漿置換治療在重癥肌無(wú)力患者中的應(yīng)用——附57例臨床療效分析[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,6(2)∶92-95.