張建生，孟曉春，郭 寧，徐 川

（廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東廣州 510630）

選擇性冠狀動脈造影始終是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但是此方法因為有創(chuàng)傷性臨床難以廣泛開展。自從多層螺旋CT（MSCT）問世以來，心臟冠狀動脈成像為臨床冠心病診斷開辟了新的途徑，隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)冠狀動脈檢查方法對傳統(tǒng)的冠狀動脈造影是一個巨大的挑戰(zhàn)[2]。隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是320排容積CT的問世，因其具更高的時間分辨力、完全各向同性和更先進(jìn)的軟件功能，使得在冠心病等的診斷、治療和預(yù)后評價方面已取得了更大的進(jìn)展。320排容積CT掃描速度快，意味著強(qiáng)化峰值的維持時間也被縮短了，這樣為對比劑劑量也應(yīng)該可以隨之減少提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)就我院100例行320排動態(tài)容積CT冠脈成像病例進(jìn)行分組比較評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別對臨床擬診斷為冠心病的100例進(jìn)行320排CT冠狀動脈成像的病例進(jìn)行分組，其中，男56例，女44例；年齡29～76 歲，身高 146～181 cm，體重 45～82 kg，心率 50～75 次/min。其中按公斤體重1.1 ml/kg方法50例為A組，按公斤體重0.8 ml/kg方法50例為L組，兩組的男女比例、年齡分布、身高分布、體重分布一樣，病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：對碘對比劑過敏、嚴(yán)重心律不齊、嚴(yán)重肝腎功能不全及失代償性心功能不全患者。

1.2 成像方法

采用東芝320排動態(tài)容積CT（Aquilion One CT）機(jī)，患者取仰臥位在胸部指定位置粘貼電極，正確連接心電監(jiān)護(hù)檢測心率，心率控制在75次/min以下為佳，囑患者平靜呼吸，行胸部正側(cè)位掃描，首先行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描覆蓋寬度根據(jù)心臟大小設(shè)為120～160 cm，囑患者屏氣，增強(qiáng)掃描范圍同鈣化積分掃描，掃描方法為CTA/CFA或心率低于65次/min時可采用前瞻性冠脈掃描（prospective CTA）。掃描模式為VOLUME采集，管電壓為120 kV，管電流根據(jù)患者體型設(shè)350～450 mA，掃描野為 FOV-M，轉(zhuǎn)速為 0.35 s，探測器準(zhǔn)直寬度為320×0.5 mm，增強(qiáng)掃描應(yīng)用SureStart造影劑追蹤技術(shù)，設(shè)定降主動脈的閾值為160 Hu，即當(dāng)降主動脈CT值達(dá)到160 Hu時觸發(fā)掃描。掃描后把數(shù)據(jù)導(dǎo)入VitreaFx工作站進(jìn)行后處理重建圖像，行多平面（multiplannarreconstruction，MPR），容積再現(xiàn)（volume reconstruction，VR）及最大密度（maximu intensit projection，MIP）。

1.3 對比劑注射劑量

用雙筒高壓注射器（MALLINCKRODT）經(jīng)肘靜脈注入非離子對比劑（優(yōu)維顯Ultravist370 mgI/ml或歐乃派克350 mgI/ml），對比劑劑量對于A組按1.1 ml/kg給藥，對于L組按0.8 ml/kg給藥，流速均為6.0 ml/s，注射完畢后再以同樣流速追加注入生理鹽水 30～40 ml。

1.4 對比劑增強(qiáng)效果及圖像評估

在每例患者影像的冠狀動脈竇層面測量CT值，同時測量冠狀動脈左主干和右冠狀動脈近段CT值，并進(jìn)行記錄。比較A組和L組冠狀動脈竇和各段冠狀動脈的增強(qiáng)效果有無差異，并對圖像進(jìn)行評估。根據(jù)VR圖像將冠狀動脈圖像分為三級，Ⅰ級：血管顯示良好，邊界清晰，無階梯偽影或血管斷層；Ⅱ級：血管邊界模糊，對比度欠佳或有輕度階梯偽影；Ⅲ級：血管顯示不清或有嚴(yán)重階梯偽影。全部冠狀動脈影像由兩位有心臟影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生商量后定診斷。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈增強(qiáng)效果

分別測出A組和L組冠狀動脈竇層面，冠狀動脈左主干層面，右冠狀動脈近段層面CT值。對兩組進(jìn)行分析比較，兩組間無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 A組和L組血管強(qiáng)化程度比較（±s）Tab.1 Comparison of enhance degree of vessels between group A and group L(±s)

表1 A組和L組血管強(qiáng)化程度比較（±s）Tab.1 Comparison of enhance degree of vessels between group A and group L(±s)

項目 A組 L組 P值冠狀動脈竇冠狀動脈左主干右冠狀動脈近段478±51 465±46 471±49 473±42 459±40 464±47＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 圖像質(zhì)量

冠狀動脈VR圖像質(zhì)量評定結(jié)果：圖象質(zhì)量Ⅰ級，A組48 例（96.00%），L 組 49 例（98.00%）平均心率 61 次/min；圖像質(zhì)量Ⅱ級，A 組 2 例（4.00%），L 組 1 例（2.00%），平均心率73次/min；圖像質(zhì)量Ⅲ級，A組和L組均為0。全部患者未見階梯偽影。兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。這說明冠脈成像按低劑量0.8 ml/kg就能達(dá)到常規(guī)劑量1.1 ml/kg的圖像質(zhì)量。

3 討論

螺旋CT血管成像是指利用螺旋CT在檢查者靶血管內(nèi)對比劑充盈高峰期進(jìn)行連續(xù)解剖及病理、生理原始數(shù)據(jù)的立體采集，然后運用計算機(jī)后處理功能，最終重建出靶血管立體影像的血管成像技術(shù)[3]。由于無創(chuàng)的多排螺旋CT（Multislice spiral CT，MSCT）冠狀動脈成像能夠清晰顯示冠脈主干及其分支狹窄、鈣化、開口起源異常及橋血管病變,其診斷冠脈病變具有較高的特異性和敏感性[4]，這項技術(shù)在冠心病診斷中得到越來越廣泛的應(yīng)用。隨著臨床需求的增加，MSCT技術(shù)正得到迅速發(fā)展，尤其是320排容積CT的問世，因其擁有16 cm的寬探測器，容積掃描（volume scan mode），一圈掃描只需要0.35 s，為無創(chuàng)性對冠狀動脈病變進(jìn)行影像學(xué)評價開啟了新紀(jì)元。

已知較高的碘負(fù)荷量將給患者帶來更多的潛在損害[5]，而碘負(fù)荷量與血管的強(qiáng)化程度呈正相關(guān)[6]，如何兼顧圖像質(zhì)量與減輕碘負(fù)荷之間的關(guān)系是我們急需解決的問題。

320排容積CT擁有16 cm的寬探測器，容積掃描（volume scan mode）就如同沒有床面移動的螺旋掃描一樣，不需要采用目前多排螺旋CT的多次螺旋采集和數(shù)據(jù)重疊重建等方式，使心臟的器官檢查時間大大縮短到0.35 s，顯著提高了心臟檢查能力，以往多排螺旋CT冠脈成像需要大于5 s的掃描時間，這就需要有足夠的對比劑來維持這么長的掃描。320排容積CT掃描時間很短，這樣采集時間也就很短，意味著維持采集時對比劑強(qiáng)化峰值也跟著被縮短了，這樣勢必可以減少對比劑劑量。本研究也證明了320排CT冠脈成像采用低對比劑劑量是可行的。

國內(nèi)外有報道使用16層CT進(jìn)行冠狀動脈成像時需要注射 80～135 ml對比劑，追加注射 20～50 ml生理鹽水[7]；國外的研究中將64層螺旋CT冠狀動脈成像的對比劑量減少至70 ml[8]。

本研究表明，低劑量組與常規(guī)組血管強(qiáng)化程度無明顯差異，低對比劑劑量按公斤體重0.8 ml/kg圖像質(zhì)量就能達(dá)到常規(guī)劑量1.1 ml/kg的水平，達(dá)到診斷要求，滿足臨床的需要，從而說明了320排容積CT冠脈成像對對比劑進(jìn)行優(yōu)化是可行的，可以用0.8 ml/kg的低對比劑劑量進(jìn)行冠脈成像。

對于體重較輕的患者若注射過多對比劑可能造成掃描啟動時上腔靜脈、右心房及右心室內(nèi)大量對比劑存留而產(chǎn)生大量硬化偽影影響對右側(cè)冠狀動脈的觀察[6]。所以對比劑不是用得越多越好，同時較少的對比劑用量降低了出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險；還有更短的掃描和對比劑注射時間不僅減少了濃度可能出現(xiàn)的變化，而且避免了靜脈污染。由于在時間上的一致性，圖像的質(zhì)量被真正地提高了，這就要求我們要對對比劑劑量進(jìn)行優(yōu)化。

較少的對比劑用量不僅可以減少不必要的對比劑浪費，而且能夠節(jié)省患者的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療的最基本原則，我們的優(yōu)化方案證明了這一點。

因此，320排CT冠狀動脈成像對比劑劑量的優(yōu)化是可行的，低對比劑劑量冠脈成像具有更大的優(yōu)越性，對臨床和患者更具吸引力。

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