丁寧玲，朱 翔，王勇平

（蘇州市第五人民醫(yī)院傳染科，江蘇蘇州 215007）

血漿置換是目前臨床上廣泛應(yīng)用于重型肝炎的有效輔助治療手段，我院在綜合藥物治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療慢性乙型重型肝炎，取得了較好療效。為進一步研究其治療重型肝炎的機制，筆者檢測了40例慢性乙型重型肝炎患者治療前后血清白介素-12（IL-12）、白介素-18（IL-18）及白介素-10（IL-10）的水平，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例我院2008年1月～2010年1月住院的慢性乙型重型肝炎患者，其中，男30例，女10例；年齡22～65歲，平均36.5歲。診斷符合2000年西安全國病毒性肝炎會議制訂的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。選取15例我院健康體檢成人為對照組。

1.2 治療方法

患者入院后均按重型肝炎進行常規(guī)治療，如應(yīng)用促肝細胞生長素、甘草酸二銨、前列腺素E1等靜脈滴注，在護肝降酶的基礎(chǔ)上適當(dāng)用新鮮血漿、白蛋白支持，并對并發(fā)癥進行相應(yīng)處理。治療組加用血漿置換治療，每隔2～3 d進行1次，共3次。血漿置換采用日本plasma IQ型血漿置換儀，每次治療前常規(guī)給予肝素1 U/kg使體內(nèi)肝素化，并給地塞米松5 mg防止過敏反應(yīng)，治療中給予10%葡萄糖酸鈣及異丙嗪對抗過敏反應(yīng)，治療后以魚精蛋白1 mg/kg對抗肝素，每次置換同型血漿 2 400～2 600 ml。

1.3 標(biāo)本收集及檢測

治療組患者分別于置換前清晨、置換后次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，分離血清，一管檢測肝功能，一管于-20℃冰箱保存待檢。肝功能由Beckman全自動生化儀測定，IL-12、IL-18和IL-10的測定采用 ELISA法，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿置換前后肝功能的變化

治療后患者肝功能較治療前明顯改善，總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，血清白蛋白、凝血酶原活動度明顯升高，治療前后比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后肝功能的變化（±s，n=40）Tab.1 Change of liver function before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,n=40)

表1 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后肝功能的變化（±s，n=40）Tab.1 Change of liver function before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,n=40)

與治療前比較，*P＜0.01

治療前治療后時間 總膽紅素（μmol/L）402.18±112.52 185.27±58.73*谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）283.50±72.45 95.34±43.71*白蛋白（g/L）28.50±3.52 33.80±1.91*凝血酶原活動度（%）35.71±10.22 48.26±12.70*

2.2 血漿置換前后 IL-12、IL-18、IL-10 的變化

治療前患者血清IL-12、IL-18水平明顯高于健康對照組（P＜0.01），而 IL-10 水平顯著低于健康對照組（P＜0.01）。血漿置換治療后血清IL-12、IL-18水平較治療前顯著降低（P＜0.01），而 IL-10 水平顯著升高（P＜0.01）。 見表2。

表2 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后IL-12、IL-18、IL-10的變化（±s，pg/ml）Tab.2 Change of IL-12,IL-18,IL-10 before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,pg/ml)

表2 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后IL-12、IL-18、IL-10的變化（±s，pg/ml）Tab.2 Change of IL-12,IL-18,IL-10 before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,pg/ml)

與對照組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.01

組別 例數(shù)IL-12IL-18IL-10治療組治療前治療后對照組40 40 15 212.55±33.63*96.62±20.88△36.19±9.22 231.68±36.27*105.36±23.72△47.75±11.30 20.26±6.58*42.63±12.50△30.50±7.18

3 討論

重型肝炎的發(fā)病機制較為復(fù)雜，除由病毒復(fù)制誘導(dǎo)機體產(chǎn)生原發(fā)性免疫病理損害外，細胞因子也在其中起重要作用，它們是參與肝細胞壞死凋亡過程的主要分子，又與處于不良環(huán)境中的肝細胞內(nèi)生抑制有關(guān)[1]。因此，清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)成為重型肝炎治療的重點之一。

IL-12主要是抗原遞呈細胞（如單核巨噬細胞、樹突狀細胞）及B細胞產(chǎn)生，可有效促進CD4＋T細胞分化成Th1細胞，增強Th1細胞活性。它具有強大的誘導(dǎo)干擾素γ（IFN-γ）分泌的作用，并增強細胞毒性T細胞（CTL）活性，是最有效的CTL和天然殺傷細胞（NK）的活性刺激因子，介導(dǎo)了細胞毒肝臟炎性反應(yīng)，同時，IL-12還具有增強IL-18炎性作用的功能，是參與肝臟細胞損傷的主要細胞因子之一[2]。

IL-18是一種新型的致炎性細胞因子，主要由活化的單核巨噬細胞、肝臟庫普弗細胞產(chǎn)生，可通過激發(fā)IFN-γ的表達與合成，促進Th0細胞向Th1細胞分化，進一步刺激Th1細胞分泌IL-12、IL-2等細胞因子，形成由IL-18、Th1細胞因子組成的細胞因子級聯(lián)，放大Th1反應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥及免疫應(yīng)答[3]。IL-18不僅能誘導(dǎo)外周血單核細胞產(chǎn)生IFN-γ、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子，還可激活CTL的細胞毒作用和NK細胞的作用導(dǎo)致肝實質(zhì)細胞的免疫性殺傷，而且還可以促進FasL介導(dǎo)的凋亡途徑引起肝損害[4]。IL-18主要通過肝臟代謝，并與膽汁同時排入腸道，重型肝炎患者有效肝細胞銳減，肝臟處理排泄IL-18的功能下降，IL-18在體內(nèi)蓄積，其水平隨肝細胞受損程度加重而增高，可反映肝細胞炎癥和肝細胞損傷程度[5]。

IL-10是一種強有力的免疫和炎癥抑制因子，主要由Th2細胞產(chǎn)生。IL-10可抑制巨噬細胞的抗原提呈功能，發(fā)揮抗炎效應(yīng)，能抑制Th1細胞增殖和分泌IFN-γ、IL-12、IL-18等細胞因子，抑制Th1細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。此外，IL-10可降低CTL細胞功能，抑制NK細胞因子的產(chǎn)生，能夠降低局部炎癥因子活性，減少肝細胞的炎癥反應(yīng)，減輕肝損害[6]。

本研究結(jié)果表明，40例慢性乙型重型肝炎患者治療前血清 IL-12、IL-18 水平均較對照組顯著升高（P＜0.01），而IL-10水平明顯降低（P＜0.01），提示慢性乙型重型肝炎患者機體免疫系統(tǒng)存在嚴重失衡，一方面致肝損傷的炎癥介質(zhì)大量釋放，而另一方面有保護性的炎癥因子明顯降低，表明慢性乙型重型肝炎是多因素的免疫失衡，致使炎癥級聯(lián)反應(yīng)及肝細胞損傷壞死不斷擴大。

采用血漿置換等人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎肝衰竭主要是通過其機械性血液凈化原理來清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)，從而減輕毒性物質(zhì)對肝細胞的損害以達到治療目的。血漿置換對細胞因子的清除作用如何，目前有關(guān)報道不一[7-8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)血漿置換治療后治療組血清IL-12、IL-18水平明顯下降（P＜0.01），IL-10 水平顯著上升（P＜0.01），提示血漿置換可迅速有效地清除血清IL-12、IL-18等促炎細胞因子，并提高IL-10等抑炎細胞因子的水平，從而打斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)的惡性循環(huán)，促進患者免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡，有利于減輕肝組織損傷，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進展，改善預(yù)后。

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[6]萬斐琦,黃力毅.IL-10基因多態(tài)性在乙型肝炎發(fā)病機制中作用的研究進展[J].內(nèi)科,2007,2(3)∶398-400.

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