丁寧玲，朱 翔，王勇平

（蘇州市第五人民醫(yī)院傳染科，江蘇蘇州 215007）

血漿置換是目前臨床上廣泛應(yīng)用于重型肝炎的有效輔助治療手段，我院在綜合藥物治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療慢性乙型重型肝炎，取得了較好療效。為進(jìn)一步研究其治療重型肝炎的機(jī)制，筆者檢測(cè)了40例慢性乙型重型肝炎患者治療前后血清白介素-12（IL-12）、白介素-18（IL-18）及白介素-10（IL-10）的水平，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例我院2008年1月～2010年1月住院的慢性乙型重型肝炎患者，其中，男30例，女10例；年齡22～65歲，平均36.5歲。診斷符合2000年西安全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議制訂的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。選取15例我院健康體檢成人為對(duì)照組。

1.2 治療方法

患者入院后均按重型肝炎進(jìn)行常規(guī)治療，如應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、甘草酸二銨、前列腺素E1等靜脈滴注，在護(hù)肝降酶的基礎(chǔ)上適當(dāng)用新鮮血漿、白蛋白支持，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)處理。治療組加用血漿置換治療，每隔2～3 d進(jìn)行1次，共3次。血漿置換采用日本plasma IQ型血漿置換儀，每次治療前常規(guī)給予肝素1 U/kg使體內(nèi)肝素化，并給地塞米松5 mg防止過(guò)敏反應(yīng)，治療中給予10%葡萄糖酸鈣及異丙嗪對(duì)抗過(guò)敏反應(yīng)，治療后以魚精蛋白1 mg/kg對(duì)抗肝素，每次置換同型血漿 2 400～2 600 ml。

1.3 標(biāo)本收集及檢測(cè)

治療組患者分別于置換前清晨、置換后次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，分離血清，一管檢測(cè)肝功能，一管于-20℃冰箱保存待檢。肝功能由Beckman全自動(dòng)生化儀測(cè)定，IL-12、IL-18和IL-10的測(cè)定采用 ELISA法，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿置換前后肝功能的變化

治療后患者肝功能較治療前明顯改善，總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯升高，治療前后比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后肝功能的變化（±s，n=40）Tab.1 Change of liver function before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,n=40)

表1 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后肝功能的變化（±s，n=40）Tab.1 Change of liver function before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,n=40)

與治療前比較，*P＜0.01

治療前治療后時(shí)間 總膽紅素（μmol/L）402.18±112.52 185.27±58.73*谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）283.50±72.45 95.34±43.71*白蛋白（g/L）28.50±3.52 33.80±1.91*凝血酶原活動(dòng)度（%）35.71±10.22 48.26±12.70*

2.2 血漿置換前后 IL-12、IL-18、IL-10 的變化

治療前患者血清IL-12、IL-18水平明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01），而 IL-10 水平顯著低于健康對(duì)照組（P＜0.01）。血漿置換治療后血清IL-12、IL-18水平較治療前顯著降低（P＜0.01），而 IL-10 水平顯著升高（P＜0.01）。 見表2。

表2 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后IL-12、IL-18、IL-10的變化（±s，pg/ml）Tab.2 Change of IL-12,IL-18,IL-10 before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,pg/ml)

表2 慢性乙型重型肝炎患者血漿置換前后IL-12、IL-18、IL-10的變化（±s，pg/ml）Tab.2 Change of IL-12,IL-18,IL-10 before and after PE in patients with chronic severe hepatitis B(±s,pg/ml)

與對(duì)照組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.01

組別 例數(shù)IL-12IL-18IL-10治療組治療前治療后對(duì)照組40 40 15 212.55±33.63*96.62±20.88△36.19±9.22 231.68±36.27*105.36±23.72△47.75±11.30 20.26±6.58*42.63±12.50△30.50±7.18

3 討論

重型肝炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，除由病毒復(fù)制誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生原發(fā)性免疫病理?yè)p害外，細(xì)胞因子也在其中起重要作用，它們是參與肝細(xì)胞壞死凋亡過(guò)程的主要分子，又與處于不良環(huán)境中的肝細(xì)胞內(nèi)生抑制有關(guān)[1]。因此，清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)成為重型肝炎治療的重點(diǎn)之一。

IL-12主要是抗原遞呈細(xì)胞（如單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞）及B細(xì)胞產(chǎn)生，可有效促進(jìn)CD4＋T細(xì)胞分化成Th1細(xì)胞，增強(qiáng)Th1細(xì)胞活性。它具有強(qiáng)大的誘導(dǎo)干擾素γ（IFN-γ）分泌的作用，并增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）活性，是最有效的CTL和天然殺傷細(xì)胞（NK）的活性刺激因子，介導(dǎo)了細(xì)胞毒肝臟炎性反應(yīng)，同時(shí)，IL-12還具有增強(qiáng)IL-18炎性作用的功能，是參與肝臟細(xì)胞損傷的主要細(xì)胞因子之一[2]。

IL-18是一種新型的致炎性細(xì)胞因子，主要由活化的單核巨噬細(xì)胞、肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞產(chǎn)生，可通過(guò)激發(fā)IFN-γ的表達(dá)與合成，促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，進(jìn)一步刺激Th1細(xì)胞分泌IL-12、IL-2等細(xì)胞因子，形成由IL-18、Th1細(xì)胞因子組成的細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)，放大Th1反應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥及免疫應(yīng)答[3]。IL-18不僅能誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子，還可激活CTL的細(xì)胞毒作用和NK細(xì)胞的作用導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的免疫性殺傷，而且還可以促進(jìn)FasL介導(dǎo)的凋亡途徑引起肝損害[4]。IL-18主要通過(guò)肝臟代謝，并與膽汁同時(shí)排入腸道，重型肝炎患者有效肝細(xì)胞銳減，肝臟處理排泄IL-18的功能下降，IL-18在體內(nèi)蓄積，其水平隨肝細(xì)胞受損程度加重而增高，可反映肝細(xì)胞炎癥和肝細(xì)胞損傷程度[5]。

IL-10是一種強(qiáng)有力的免疫和炎癥抑制因子，主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生。IL-10可抑制巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能，發(fā)揮抗炎效應(yīng)，能抑制Th1細(xì)胞增殖和分泌IFN-γ、IL-12、IL-18等細(xì)胞因子，抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。此外，IL-10可降低CTL細(xì)胞功能，抑制NK細(xì)胞因子的產(chǎn)生，能夠降低局部炎癥因子活性，減少肝細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，減輕肝損害[6]。

本研究結(jié)果表明，40例慢性乙型重型肝炎患者治療前血清 IL-12、IL-18 水平均較對(duì)照組顯著升高（P＜0.01），而IL-10水平明顯降低（P＜0.01），提示慢性乙型重型肝炎患者機(jī)體免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重失衡，一方面致肝損傷的炎癥介質(zhì)大量釋放，而另一方面有保護(hù)性的炎癥因子明顯降低，表明慢性乙型重型肝炎是多因素的免疫失衡，致使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及肝細(xì)胞損傷壞死不斷擴(kuò)大。

采用血漿置換等人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎肝衰竭主要是通過(guò)其機(jī)械性血液凈化原理來(lái)清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)，從而減輕毒性物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害以達(dá)到治療目的。血漿置換對(duì)細(xì)胞因子的清除作用如何，目前有關(guān)報(bào)道不一[7-8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)血漿置換治療后治療組血清IL-12、IL-18水平明顯下降（P＜0.01），IL-10 水平顯著上升（P＜0.01），提示血漿置換可迅速有效地清除血清IL-12、IL-18等促炎細(xì)胞因子，并提高IL-10等抑炎細(xì)胞因子的水平，從而打斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的惡性循環(huán)，促進(jìn)患者免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡，有利于減輕肝組織損傷，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

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