金廣連，鐘連生

（1.江蘇省邳州市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇邳州 221300；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇徐州 221002）

掌跖膿皰病是一種病因未明的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，好發(fā)于掌跖部位，典型皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上深在性無(wú)菌性小膿皰，伴角化、脫屑，該病易復(fù)發(fā)，難以徹底治愈。筆者2006年3月～2009年11月，采取口服阿維A治療掌跖膿皰病患者27例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取門(mén)診就診的掌跖膿皰病患者53例，將其隨機(jī)分為A組（27例）和B組（26例）。A組中，男10例，女17例；平均年齡（33.5±9.8）歲（18～63 歲）；平均病程（3.8±3.5）年（2 個(gè)月～15 年）。 B 組中，男 10 例，女 16 例；平均年齡（35.6±8.9）歲（19～59 歲）；平均病程（4.2±3.8）年（1 個(gè)月～18 年）。 兩組患者在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合掌跖膿皰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，3年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃，年齡18歲以上，性別不限。向患者詳細(xì)交代病情及治療藥物情況，以增加依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)維A酸類(lèi)藥物過(guò)敏者；有心、肝、腎功能異常及血脂代謝異常者；1個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其他藥物者；妊娠及哺乳期婦女；3年內(nèi)有生育計(jì)劃者；有銀屑病、銀屑病病史或銀屑病家族史者。

1.3 方法

A組患者每日餐后頓服阿維A 20～30 mg，2周后根據(jù)療效增減劑量至每日30～40 mg或每日10～20 mg。B組口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，2周后根據(jù)療效減為每日2次，每次50 mg。兩組患者均同時(shí)外用鹵米松乳膏?？偗煶虨?周，治療第2、4、8周時(shí)各隨訪(fǎng)1次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：膿皰及臨床癥狀消退95%以上，自覺(jué)癥狀消失；顯效：皮疹消退60%～95%，自覺(jué)癥狀基本消失；有效：膿皰及臨床癥狀消退30%～59%，自覺(jué)癥狀減退；無(wú)效：膿皰消退＜30%或無(wú)變化，臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。有效=痊愈＋顯效。

1.5 觀察指標(biāo)

每次隨訪(fǎng)時(shí)觀察并記錄患者不良反應(yīng)，化驗(yàn)血、尿常規(guī)，進(jìn)行肝腎功能及血脂分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

A組27例中1例因嚴(yán)重皮膚黏膜反應(yīng)、結(jié)膜炎，1例因血脂明顯升高退出試驗(yàn)；B組26例中1例因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，1例因念珠菌性陰道炎退出實(shí)驗(yàn)。因此，A組25例，B組24例為有效病例，納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組在治療后2、4、8周時(shí)的總有效率分別為 60.0%、80.0%、92.0%，B 組則分別為 29.1%、41.7%、54.2%，A 組的總有效率均高于 B 組。 具體見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

A組27例患者中，22例出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、脫屑、瘙癢癥狀，大部分能忍受，不能忍受者加用潤(rùn)膚劑后緩解，不影響繼續(xù)治療，2例瘙癢嚴(yán)重者口服抗組胺藥后緩解，1例因嚴(yán)重皮膚黏膜干燥、結(jié)膜炎退出試驗(yàn)，該例患者停藥半個(gè)月及對(duì)癥治療后緩解；血三酰甘油升高3例，總膽固醇升高1例，其中1例因三酰甘油明顯升高退出試驗(yàn)，其余均經(jīng)減量及調(diào)整飲食后恢復(fù)，ALT輕度升高2例，均未達(dá)正常值2倍，未特殊處理。B組26例中，胃腸道不適6例，其中1例因嚴(yán)重胃腸道不適退出試驗(yàn)，其余不影響繼續(xù)用藥，1例出現(xiàn)念珠菌性陰道炎退出試驗(yàn)，1例血ALT輕度升高，但未達(dá)到正常值2倍。

表1 阿維A治療掌跖膿皰病的臨床療效（例）Tab.1 Clinical effectiveness in group A and group B(case)

3 討論

維A酸是皮膚病治療史上具有里程牌意義的藥物，在皮膚科的應(yīng)用極為廣泛，對(duì)銀屑病、痤瘡以及毛發(fā)紅糠疹、魚(yú)鱗病等具有顯著療效。阿維A是第二代口服維A酸類(lèi)藥物，是阿維A酯的活性代謝物，生物活性強(qiáng)，長(zhǎng)期使用蓄積作用的機(jī)會(huì)小，具有低劑量、高療效的特點(diǎn)[2]。

掌跖膿皰病是一種病因未明的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，好發(fā)于掌跖部位，典型皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上深在性無(wú)菌性小膿皰，伴角化、脫屑，該病易復(fù)發(fā)，難以徹底治愈，尚無(wú)特效治療藥物。掌跖膿皰病的主要病理改變?yōu)楸砥ず驼嫫?nèi)以中性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)，表皮內(nèi)膿皰形成及棘層肥厚等。該病目前常用治療藥物有四環(huán)素類(lèi)藥物、環(huán)孢素、氨苯砜、沙利度胺、雷公藤、甲砜霉素、甲氨蝶呤及外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素等[3]，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為采用以上方法聯(lián)合或序貫治療，可減少單獨(dú)用藥的劑量及副作用的發(fā)生[4]。近幾年，國(guó)外有學(xué)者用芳維A酸乙酯[5]、人白介素12/23單克隆抗體[6]、腫瘤壞死因子拮抗劑[7]等治療嚴(yán)重掌跖膿皰病取得顯著療效，但這些藥物價(jià)格非常昂貴。

阿維A具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與分化，維持上皮組織正常角化功能，同時(shí)還具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞和表皮郎格漢斯細(xì)胞，抑制中性粒細(xì)胞游走性、趨化性，從而調(diào)節(jié)病變部位的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的作用，因此，對(duì)膿皰性銀屑病、掌跖膿皰病的治療可能有較好療效。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者用阿維A治療掌跖膿皰病取得較好療效[8-10]。筆者用阿維A口服治療掌跖膿皰病亦取得顯著療效，用藥8周后總有效率達(dá)92.0%，且起效快，大部分患者在用藥2周左右病情明顯緩解。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)為皮膚黏膜干燥，但大部分不影響繼續(xù)用藥，其他不良反應(yīng)如血脂升高、轉(zhuǎn)氨酶升高少見(jiàn)，一旦發(fā)生，停藥后亦可恢復(fù)。筆者認(rèn)為該藥可以作為掌跖膿皰病的首選治療藥物。阿維A治療掌跖膿皰病具有顯著的近期療效，但停藥后復(fù)發(fā)率較高。筆者認(rèn)為，優(yōu)化用藥方案如小劑量長(zhǎng)期用藥或間斷用藥可能有效防止復(fù)發(fā)，但具體方案及療效如何，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京∶江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001∶816-817.

[2]Wiegand UW,Chou RC.Pharmacoklnetics of acitretin and etretinale[J].J Am Acad Dermatol,1998,39(2/3)∶25-33.

[3]靳培英.皮膚病藥物治療學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版杜,2004∶505-540.

[4]Koo J.Systemic sequential therapy of psoriasis∶a new paradigm for improved therapeutic results[J].J Am Acad Dermatol,1999,41(3)∶25-28.

[5]Shang SJ,Li YH,Zhang G,et al.Treatment of palmoplantar pustulosis with arotinoid ethylester[J].J Drugs Dermatol,2008,7(10)∶940-946.

[6]Gerdes S,Franke J,Domm S,et al.Ustekinumab in the treatment of palmoplantar pustulosis[J].Br J Dermatol,(no.doi∶10.1111/j.1365-2133.2010.09897.x)

[7]Bissonnette R,Poulin Y,Bolduc C.Etanercept in the treatment of palmoplantar pustulosis[J].Eur J Dermatol,2009,19(5)∶474-477.

[8]王紅梅,侯素春.阿維A治療掌跖膿皰病療效觀察[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2007,23(6)∶547-548.

[9]陳曙光,劉平,李淵,等.阿維A治療掌跖膿皰病50例[J].中華皮膚科雜志,2006,39(3)∶180.

[10]魯昌宇,黃發(fā)清,李靜波,等.阿維A治療掌跖膿皰病療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(12)∶2843-2844.