徐聰，于雪峰（南昌大學第四附屬醫(yī)院骨科，南昌市330000）

抗生素的出現(xiàn)在醫(yī)學史上具有劃時代意義，對預防術后感染起著極大的作用，但應用不當不僅達不到預防效果，而且容易產(chǎn)生二重感染[1]。因此，抗生素的合理應用對手術成功及患者康復密切相關。本文根據(jù)我院自行設計的“臨床抗菌藥物使用登記表”，對我院2006年6月～2008年6月591例骨科手術患者圍術期抗菌藥物應用的種類、時間、方法、聯(lián)用情況及應用效果進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取我院2006年6月～2008年6月骨科手術患者591例，其中男性386例，女性205例；年齡13～90歲，平均（46.8±12.1）歲。結合患者的長期和臨時醫(yī)囑，對圍術期抗菌藥物的應用情況進行統(tǒng)計、分析。

2 結果

2.1 手術類別統(tǒng)計

手術類別統(tǒng)計見表1（注：其他類四肢手術81例中，關節(jié)置換術77例，矯形術4例；其他類脊柱手術61例均是髓核摘除術）。

2.2 圍術期抗菌藥物使用及切口愈合情況統(tǒng)計

表1 手術類別統(tǒng)計（n）Tab 1 The category of operations（n）

591例患者均應用了抗菌藥物，應用率達100%。四肢手術和脊柱手術患者圍術期抗菌藥物應用時間、聯(lián)合用藥情況、種類、方法及切口愈合情況統(tǒng)計見表2～表6（表2～表5中，“甲”為甲級愈合：切口愈合良好，無不良反應；“乙”為乙級愈合：切口愈合欠佳，如有硬結、積液等，但未化膿；“丙”為丙級愈合：切口化膿感染及切口裂開；表4、表5中，①為繁殖期殺菌藥，②為靜止期殺菌藥，③為速效抑菌藥）。

表2 379例四肢手術患者圍術期抗菌藥物應用及切口愈合情況統(tǒng)計（n）Tab 2 The application of antibiotics and incision healing in 379 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表3 212例脊柱手術患者圍術期抗菌藥物應用及切口愈合情況統(tǒng)計（n）Tab 3 The application of antibiotics and incision healing in 212 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3 討論

3.1 用藥時間

由表2、表3可見，有85例（14%）患者在術前24 h用藥，術后用藥時間一般為（9±2.3）d，還有206例（35%）患者用藥時間超過7 d。榮國威等[2]認為，對不存在明顯感染的骨折，通常應用抗菌藥物48 h，但對于Ⅰ型和Ⅱ型脛骨骨折需應用3 d，對Ⅲ型骨折需應用5 d。軟組織損傷越大，抗菌藥物應用時間越長。但過早、過長時間持續(xù)預防性應用抗菌藥物并不一定增加預防術后感染的效果，反而可能會導致耐藥菌株的產(chǎn)生，影響治療效果，造成醫(yī)療資源浪費。有研究[3，4]表明，短程給藥預防手術后感染與連續(xù)5～7 d給藥的效果相當。

3.2 預防用藥

由表2、表3可見，無論是清潔手術還是污染手術，無論是內(nèi)固定植入還是取出，均100%應用了抗菌藥物。雖然，目前對于骨科無菌手術預防性應用抗菌藥物仍有爭議，但大多數(shù)研究顯示預防性應用抗菌藥物確能顯著減少術后感染率，這在那些不具備層流手術室的醫(yī)院顯得尤為重要[2]。吳在德等[5]認為，在下列情況時可考慮預防用藥：（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；（2）癌腫手術；（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術；（4）開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)時間間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；（5）涉及大血管的手術；（6）需植入人工制品的手術。榮國威等認為，在開放性骨折的治療中，應早期系統(tǒng)地進行抗菌藥物治療，但首要原則仍應是清除傷口中明顯污染和損壞的組織。借應用抗菌藥物以增強臨床的“安全感”是不可取的，那樣反而易導致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和患者體內(nèi)菌群失調(diào)（二重感染）[2]。

表4 162例四肢手術患者圍術期抗菌藥物聯(lián)用及切口愈合情況統(tǒng)計（n）Tab 4 The drug combination of antibiotics and incision healing in 162 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表5 124例脊柱手術患者圍術期抗菌藥物聯(lián)用及切口愈合情況統(tǒng)計（n）Tab 5 The drug combination of antibiotics and incision healing in 124 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3.3 抗菌藥物的選擇

由表4、表5、表6可見，591例患者應用的抗菌藥物均為繁殖期殺菌藥、靜止期殺菌藥和速效抑菌藥，且大多數(shù)應用的是殺菌藥。這是一個誤區(qū)，其實大多數(shù)抑菌藥的抗菌效果并不比殺菌藥差。預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)術野污染或可能的污染菌種類選用。無論如何，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應用方便及價格相對較低的品種。

表6 591例圍術期患者抗菌藥物應用情況統(tǒng)計（n）Tab 6 The application of antibiotics in 591 patients in perioperative period（n）

由表6還可見，殺菌藥中β-內(nèi)酰胺類藥最受臨床醫(yī)師青睞，這可能與其品種繁多，療效確切，抗菌譜及適用人群廣，毒副作用較小有關。但β-內(nèi)酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍以免降低療效，且其在水溶液中易發(fā)生分解、降解等反應，不但降低療效，而且還增加毒副作用、過敏反應的發(fā)生率，所以要盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，低溫保存，不宜放置過久。輸注時間也應盡可能短，一般患者（無心臟?。?00 mL注射液盡可能在0.5 h內(nèi)輸完，有特殊原因者（如伴有心臟?。┮脖M可能在1 h內(nèi)輸完。

3.4 聯(lián)合用藥

由表4、表5、表6可見，聯(lián)合用藥有286例（48%），大多為二聯(lián)用藥，有263例（占聯(lián)合用藥的92%）；且大多數(shù)是關節(jié)置換術和脊柱術患者，有191例（占聯(lián)合用藥的67%），這可能與醫(yī)師的觀念和習慣有關。在二聯(lián)用藥中，有134例（占聯(lián)合用藥的47%）是β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類聯(lián)合應用，多數(shù)人認為這樣合用可獲得協(xié)同或增強作用和防止厭氧菌感染，但也有人認為有增加腎毒性的風險，特別是和第1、2代頭孢菌素類合用時。此外，對于β-內(nèi)酰胺類和克林霉素類的合用也有不同意見，有68例（占聯(lián)合用藥的24%）。以前認為，繁殖期殺菌藥和速效抑菌藥合用能使速效抑菌藥的蛋白質(zhì)合成迅速被抑制，細菌處于靜止狀態(tài)致使繁殖期殺菌藥干擾細胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，使其抗菌活性減弱從而產(chǎn)生拮抗作用，但現(xiàn)在有人在耐藥的肺炎治療中將二者合用取得良好療效。表6中，有1例氟喹諾酮類藥物應用于三聯(lián)抗結核治療，氟喹諾酮類藥一般不作為一線抗結核用藥，以免加劇耐藥的產(chǎn)生。

3.5 給藥方案

由表6可見，除β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+其它類中的氨基糖苷類、氨基糖苷類+克林霉素類中的克林霉素類和抗結核用藥中的片劑和注射用鏈霉素無菌粉末外，其他給藥方法均為靜脈滴注，每日2次。其實，氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴型藥物無需一日多次給藥，只要將全天劑量1次給予即可，而β-內(nèi)酰胺類和克林霉素類等屬時間依賴型藥物，要注意給藥次數(shù)并縮短給藥時間。此外，克林霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類出現(xiàn)胃腸道不良反應和給藥速度有關，因此應控制好滴速。

通過以上分析可知，我院骨科圍術期抗菌藥物應用存在濫用現(xiàn)象，需加以糾正。當然，本文只是對591例圍術期患者抗菌藥物的應用情況進行了一般分析，對患者的年齡、劑量、肝腎功能及用藥指征仍需作進一步研究，制訂個體化給藥方案。無論如何，外科醫(yī)師都應明白抗菌藥物不能取代外科處理，更不能依賴藥物而忽視無菌操作。此外，加強臨床醫(yī)師的抗菌藥物應用學習培訓，及時更新藥物知識，加快完善臨床藥師制度是提高臨床合理用藥水平的途徑。

[1]張廷霞，陳曉紅.手術室抗菌藥物使用分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，8（3）：179.

[2]榮國威，王承武，王滿宜，等.骨折[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：29.

[3]Burnett JW，Gustilo RB，Williams DN，et al.Prophylactic antibiotics in hip fracture[J].Bone Joint Surg，2004，62（3）：457.

[4]Meirhaeghe V，Verdonk R，Verschraegen R.Fluclocacillin compared with cefazolin in short-term prophylaxis for clean orthopedic surgery[J].Arch Othtop Trau Surg，2004，124（6）：308.

[5]吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：146.