張朋彬，劉同華（1.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶市400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院藥劑科，重慶市 400037）

胃鏡是上消化道疾病診斷及治療的首選手段，由于其具有侵入性，許多患者對(duì)胃鏡檢查具有恐懼感，難以接受，影響了及時(shí)診斷，延誤了上消化道疾病的治療。無(wú)痛苦胃鏡檢查應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，消除了患者的焦慮，減輕了患者的痛苦，提高了檢查質(zhì)量，并被患者廣泛接受。筆者運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，評(píng)價(jià)3種無(wú)痛苦胃鏡麻醉方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，以期為合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)我院2008年1～6月381例無(wú)痛苦胃鏡檢查時(shí)所用麻醉方案進(jìn)行分析，麻醉方案包括咪達(dá)唑侖+哌替啶（A組，137例）、芬太尼+丙泊酚（B組，146例）及丙泊酚（C組，98例）。其中，男性204例，女性177例，平均年齡38.9歲。

1.2 治療方案

所有患者檢查前均簽署麻醉知情同意書(shū)?；颊呓?、禁水6 h以上，檢查時(shí)常規(guī)鼻導(dǎo)管氧氣吸入2 L·min－1，直至患者蘇醒。從開(kāi)始檢查至患者蘇醒，監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、脈搏及血壓。在檢查過(guò)程中，若血氧飽和度＜90%，則判斷為低氧血癥，加大吸氧量至4～6 L·min－1。

A組：先給予2.5～3.5 mg咪達(dá)唑侖及25 mg哌替啶靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，開(kāi)始胃鏡檢查，在胃鏡檢查過(guò)程中根據(jù)麻醉效果間斷靜脈推注12.5～25 mg哌替啶和0.5～1 mg咪達(dá)唑侖。B組：先給予芬太尼1 μg·kg－1靜脈推注，然后丙泊酚2 mg·kg－1靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，進(jìn)行胃鏡檢查，檢查過(guò)程中根據(jù)患者反應(yīng)間斷靜脈推注丙泊酚20～40 mg。C組：丙泊酚2 mg·kg－1緩慢靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，開(kāi)始胃鏡檢查，檢查過(guò)程中根據(jù)患者反應(yīng)間斷靜脈推注丙泊酚20～40 mg。

1.3 療效評(píng)價(jià)

無(wú)痛苦胃鏡的麻醉效果從以下幾方面判斷[1，2]：（1）患者配合度，由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)視覺(jué)評(píng)分系統(tǒng)（Visual analogue scale，VAS）打分，0分為不配合，10分為完全配合；（2）患者耐受度，由患者清醒后根據(jù)VAS打分，0分為不能耐受，10分為完全耐受。不良反應(yīng)主要觀察低氧血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢查。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

3組均完成無(wú)痛苦胃鏡檢查，3組麻醉效果見(jiàn)表1。

表1 3組治療效果比較Tab 1 Curative efficacy of 3 groups

由表1可見(jiàn)，3組之間麻醉效果相似，患者配合度及患者耐受度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在3種麻醉方案中無(wú)死亡發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為低氧血癥，其中A、B、C組低氧血癥發(fā)生率分別為5.1%（7/137）、5.5%（8/146）、7.1%（7/98）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組低氧血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)提高吸氧濃度后所有患者均恢復(fù)正常。

2.3 成本的確定

根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，某一特定治療方案的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本，并以貨幣單位量化[3]。直接成本是指與特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接相關(guān)的支出，包括藥品費(fèi)用、給藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。本研究中無(wú)痛苦胃鏡麻醉費(fèi)用包括麻醉藥品費(fèi)用、給藥費(fèi)用、麻醉監(jiān)護(hù)費(fèi)用。在給藥費(fèi)用和麻醉監(jiān)護(hù)費(fèi)用相對(duì)固定的情況下，麻醉藥品費(fèi)用對(duì)成本起著較大的影響，因此本研究成本主要指藥品成本。藥品價(jià)格按我院2008年12月出庫(kù)價(jià)計(jì)算，其中咪達(dá)唑侖注射液，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，每支10 mg，每支23.9元；丙泊酚注射液，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，每支0.2 g，每支62.3元；鹽酸哌替啶注射液，東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠，每支100 mg，每支2.75元；枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司，每支0.1 mg，每支5.28元。3種麻醉方案用藥量具體見(jiàn)表2。

表2 3種麻醉方案用藥量統(tǒng)計(jì)Tab 2 Dosage of anesthetics in 3 groups

結(jié)合藥品價(jià)格，根據(jù)表2平均用藥量，A組所用咪達(dá)唑侖成本＝（7.5±2.4）mg×23.9元/10 mg＝（17.9±5.7）元，哌替啶成本＝（75.5±32.5）mg×2.75元/100 mg＝（2.1±0.9）元，本組藥品成本為二者均數(shù)之和，即17.9+2.1＝（20.0±6.6）元，平均成本為20.0元；B組所用芬太尼成本＝（68.2±24.6）μg×5.28 元/100 μg＝（3.6±1.3）元，丙泊酚成本＝（114.6±32.1）mg×62.3元/200 mg＝（35.7±10.0）元，本組藥品平均成本為二者均數(shù)之和，即（39.3±11.3）元，平均成本為39.3元；C組所用丙泊酚成本＝（147.7±75.4）mg×62.3元/200 mg＝（46.0±23.5）元，平均成本為46.0元。經(jīng)t檢驗(yàn)，3組平均成本之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。?

2.4 最小成本分析

最小成本分析是在同樣治療效果及不良反應(yīng)的前提下，尋找最經(jīng)濟(jì)的治療方案[4]。在本研究觀察方案中，3種麻醉方案效果及不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此行最小成本分析。如前所述，在給藥費(fèi)用及監(jiān)護(hù)費(fèi)用固定的情況下，藥品費(fèi)用為成本高低的關(guān)鍵。在A、B、C組中，A組藥品成本最低，故A組最經(jīng)濟(jì)。

2.5 敏感度分析

伴隨藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的進(jìn)一步深入，藥品降價(jià)成為今后的發(fā)展趨勢(shì)。若3組藥品同時(shí)下降10%，則A、B、C組平均成本分別為18.0、35.4、41.4元，仍以A組藥品成本最低。

3 討論

無(wú)痛苦胃鏡的應(yīng)用，消除了患者的焦慮，減少了患者的痛苦，在被患者廣泛接受的同時(shí)，由于增加了患者的配合度，使得鏡檢質(zhì)量提高，促進(jìn)了上消化道疾病的診斷及治療。在無(wú)痛苦胃鏡麻醉方案中，麻醉用藥包括鎮(zhèn)靜藥及麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑。常用鎮(zhèn)靜藥包括咪達(dá)唑侖及丙泊酚，二者均有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用，但后者對(duì)呼吸有抑制作用，并可導(dǎo)致全身麻醉，且目前無(wú)特效拮抗劑，因此非麻醉專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重[5]。麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑目前常用的有哌替啶、芬太尼等。在無(wú)痛苦胃鏡麻醉方案中，鎮(zhèn)靜類(lèi)藥及麻醉類(lèi)藥可單獨(dú)應(yīng)用，如單用咪達(dá)唑侖或丙泊酚；也可聯(lián)合用藥，但目前多傾向于聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)麻醉效果，減輕各藥毒副作用[6]。

本研究3種麻醉方案的麻醉效果基本一致，主要不良反應(yīng)低氧血癥發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，咪達(dá)唑侖＋哌替啶組方案成本最低，建議優(yōu)先選用。

[1]Riphaus A，Gstettenbauer T，F(xiàn)renz MB，et al.Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy：a randomized and controlled study[J].Endos-copy，2006，38（7）：677．

[2]VanNatta ME，Rex DK.Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy[J].Am J Gastroenterol，2006，101（10）：2 209．

[3]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定[J].中國(guó)藥房，1998，9（3）：100.

[4]徐雪蓉，劉玉琴，許 強(qiáng).3種用藥方案治療念珠菌性陰道炎的最小成本分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（32）：2 484.

[5]American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by N-A.Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists[J].Anesthesiology，2002，96（4）：1 004．

[6]Cohen LB，Wecsler JS，Gaetano JN，et al.Endoscopic sedation in the United States：results from a nationwide survey[J].Am J Gastroenterol，2006，101（5）：967.