趙新宇 ，鄂占森，陳 敏，徐文中

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院彩超室，廣東 深圳 518116；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003）

隨著我國臨床運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)的飛速發(fā)展，以及先進(jìn)超聲診斷設(shè)備和技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)肌肉骨骼超聲研究逐漸發(fā)展成為研究的重要方向，目前國內(nèi)超聲在前臂方面研究的重點(diǎn)在于血管、神經(jīng)、腕管、肘部以及肌肉軟組織某一部位的病變超聲表現(xiàn)，而對(duì)于國人正常成人前臂伸肌群超聲斷層解剖的分析，至今尚無系統(tǒng)闡述。本研究應(yīng)用高頻超聲檢查18位正常成人36只前臂，以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志，詳細(xì)描述了正常成人前臂伸肌群的肌肉、神經(jīng)、血管的超聲特征，應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲觀察肌肉肌腱舒縮的超聲表現(xiàn)，為今后臨床進(jìn)一步研究前臂及診斷前臂疾病提供更多超聲影像參考資料。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

健康成年人18人（36只前臂）均來自我院（深圳龍崗中心醫(yī)院）自愿參加的志愿者，男 8人，女 10人，年齡 19～37歲，平均24.6歲，受檢者標(biāo)準(zhǔn)：雙手、前臂發(fā)育正常、對(duì)稱的健康成人，無外傷史、無前臂痛及麻木史。

1.2 研究方法

采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～14MHz。受檢者俯臥位，上肢始終置于身體的一側(cè)，手掌向前，前臂呈解剖位，涂有耦合劑的高頻探頭垂直放于前臂的不同位置，采用橫斷掃查結(jié)合縱向掃查法，必要時(shí)囑患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以區(qū)別不同的肌肉群，根據(jù)需要對(duì)部分受檢者檢查時(shí)應(yīng)用超聲寬景成像技術(shù)。①垂直于尺橈骨，將探頭置于橈骨上1/4，顯示前臂伸側(cè)旋后肌上1/2部分?jǐn)鄬勇曄駡D。②垂直于尺橈骨，探頭置于前臂伸側(cè)旋后肌下1/2部分?jǐn)鄬訏卟椋@示前臂伸側(cè)拇長展肌及骨間膜后動(dòng)脈斷層聲像圖。③垂直于尺橈骨，探頭置于前臂伸側(cè)中1/3處，囑被檢者單獨(dú)做伸屈小指或示指動(dòng)作，實(shí)時(shí)觀察舒縮狀態(tài)的小指伸肌或示指伸肌，顯示前臂伸側(cè)拇長伸肌、示指伸肌段斷層聲像圖。④垂直于尺橈骨，將探頭置于前臂伸側(cè)尺骨遠(yuǎn)端1/3處，結(jié)合超聲寬景成像，顯示前臂伸側(cè)拇長展肌、拇短伸肌騎跨橈側(cè)腕長、短伸肌斷層聲像圖。⑤將探頭置于前臂伸側(cè)遠(yuǎn)端1/4～1/3處，探頭前方指向橈骨莖突、與橈骨縱軸呈15°～30°夾角掃查，顯示“二拇壓二橈”解剖縱斷特征性聲像圖。⑥將探頭置于橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)處沿著尺橈骨莖突連線做超聲寬景成像，顯示前臂遠(yuǎn)端腱鞘伸肌管段斷層解剖聲像圖。

2 結(jié)果

本研究通過高頻超聲研究健康成年人18人 （36只前臂），均可以清楚地顯示前臂伸肌群及橈神經(jīng)深支、骨間后動(dòng)脈聲像圖，為便于理解將聲像圖和斷層解剖圖相對(duì)照進(jìn)行介紹如下。

方法①中，前臂伸側(cè)旋后肌上段斷層切面的檢查結(jié)果顯示（圖1a，1b）：旋后肌環(huán)繞橈骨，其內(nèi)見橈神經(jīng)深支穿行，旋后肌橈背側(cè)從橈側(cè)向尺側(cè)依次為部分指伸肌、小指伸肌，前臂骨間膜后方可見骨間后動(dòng)脈彩色血流信號(hào)穿行。骨間膜后動(dòng)脈背側(cè)為尺側(cè)腕伸肌，尺骨背側(cè)為肘肌回聲。

方法②中，前臂伸側(cè)旋后肌下段橫斷切面結(jié)果顯示（圖2a，2b）：環(huán)繞橈骨的為部分旋后肌，橈骨橈側(cè)為橈側(cè)腕長、短伸肌，旋后肌背側(cè)淺層從橈側(cè)向尺分別為指伸肌、小指伸??；旋后肌與拇長展肌之間可見骨間后動(dòng)脈血流信號(hào)，拇長展肌背面尺側(cè)為尺側(cè)腕伸肌斷面聲像。

方法③中，前臂伸側(cè)拇長伸肌、示指伸肌段橫斷切面結(jié)果顯示（圖3a，3b）：實(shí)時(shí)觀察舒縮狀態(tài)的小指伸肌，小指伸肌橈側(cè)淺層為指伸肌，橈骨橈側(cè)為橈側(cè)腕長、短伸肌，橈骨尺側(cè)可見拇長展肌和拇短伸肌聲像；尺骨橈側(cè)是拇長伸肌和示指伸肌，尺骨背側(cè)可見尺側(cè)腕伸肌和部分尺側(cè)腕屈肌。

方法④中，前臂伸側(cè)尺骨遠(yuǎn)端1/3處，拇長展肌、拇短伸肌騎跨橈側(cè)腕長、短伸肌腱斷層超聲寬景成像結(jié)果顯示（圖4a，4b）：尺骨后方為尺側(cè)腕伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌腱橈側(cè)淺層為小指伸肌腱、指伸肌腱，指伸肌腱深層尺骨橈側(cè)為示指伸肌腱，骨間膜背側(cè)為拇長伸肌腱，橈骨尺側(cè)、骨間膜后方為拇短伸肌腱聲像，橈骨背面橈側(cè)可見橈側(cè)腕長、短伸肌腱，該肌腱被拇長展肌腱斜行覆蓋。

方法⑤中，前臂伸側(cè)遠(yuǎn)端1/4～1/3處，探頭前方指向橈骨莖突、與橈骨縱軸呈15°～30°夾角掃查“二拇壓二橈”解剖縱斷特征性聲像顯示（圖5a，圖5b）：四束走形不盡相同的肌肉聲像，自淺而深分別為拇短伸肌、拇長展肌、橈側(cè)腕短伸肌、橈側(cè)腕長伸肌，其中拇長展肌腱、拇短伸肌腱沿橈骨15°～30°夾角由深層穿出走形于橈側(cè)腕長、短伸肌腱表面呈“二拇壓二橈”特殊解剖聲像。

方法⑥中，橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)處沿著尺橈骨莖突段橫斷切面結(jié)果顯示（圖6a，6b）：肌腱呈圓形或橢圓形的稍強(qiáng)回聲。腕背側(cè)的腱鞘不在同一平面上，以橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)為標(biāo)志，橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)橈側(cè)依次為橈側(cè)腕短伸肌腱-橈側(cè)腕長伸肌腱鞘、拇短伸肌腱-拇長展肌腱鞘，橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)尺側(cè)依次為拇長伸肌腱鞘，示指伸肌腱-指伸肌腱腱鞘、小指伸肌腱鞘，尺側(cè)腕伸肌腱鞘。

3 討論

前臂伸肌群分為深淺兩層，淺層起于肱骨外上髁，深層起于尺骨和橈骨。淺層肌群包括肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌，指伸總肌、固有小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌，深層肌群包括旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌及固有示指伸肌所有伸肌均有橈神經(jīng)支配。橈神經(jīng)分叉后，深支行向下后穿入旋后肌，并在橈骨頭下方5～7cm處穿出該肌，改名為骨間后神經(jīng)，發(fā)支支配前臂伸肌，骨間后動(dòng)脈起自骨間總動(dòng)脈，經(jīng)骨間膜近側(cè)緣進(jìn)入前臂后區(qū)，在淺、深層之間伴骨間后神經(jīng)下行，分支營養(yǎng)臨近諸肌，并參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)。

高頻彩超與傳統(tǒng)意義X線、CT、MRI檢查相比有著不可替代的作用，高頻超聲是一種實(shí)時(shí)、快速而有效的影像學(xué)檢查手段，能夠清晰的顯示前臂肌肉、肌腱，周圍神經(jīng)等組織，實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)觀察其舒縮變化及血流情況，而且掃查探頭可按要求放置，能夠滿足骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的檢查常常需要進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比的特殊要求，獲得動(dòng)態(tài)信息，檢查過程中可要求患者做各種動(dòng)作，從而清晰的顯示肌肉、肌腱和周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，為臨床診斷治療提供大量有價(jià)值的影像學(xué)信息。與人體其它系統(tǒng)如腹部、心臟、婦產(chǎn)科、淺表小器官等的超聲應(yīng)用相比，國內(nèi)對(duì)肢體的斷層解剖的超聲研究較晚，與國際上相比還存在差距，上個(gè)世紀(jì)六十年代國外對(duì)外周神經(jīng)、肌腱和肌肉的超聲診斷做了一些實(shí)驗(yàn)和臨床研究[1]，上世紀(jì)九十年代初國內(nèi)王牧等[2]對(duì)骨科方面超聲診斷進(jìn)行了綜述，王金銳、曹海根[3]編譯描述超聲診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。近幾年國內(nèi)隨著高頻探頭、高分辨率的超聲儀器發(fā)展及新技術(shù)的推廣，大大拓寬了超聲檢查應(yīng)用范圍，肢體的肌肉骨骼超聲研究逐漸成為超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，傅先水、王金銳等[4-5]借鑒美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)（AIUM）和美國放射學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合制定的肌肉骨骼超聲檢查指南，采用不同體位對(duì)前臂伸側(cè)淺層伸肌群進(jìn)行描述超聲檢查方法和聲像圖特點(diǎn)，張華斌等[6]結(jié)合寬景成像技術(shù)描述了一般常見前臂的幾個(gè)切面，并且進(jìn)行了標(biāo)注，但到目前為止實(shí)現(xiàn)類似CT、MRI正常前臂的超聲影像學(xué)的斷層解剖研究仍屬于空白。

本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)18例成人36只前臂進(jìn)行研究，前臂采用解剖體位，尺橈骨走行近似平行，使得伸屈肌處于平衡位置，在國內(nèi)首次完整的描述了正常成人前臂超聲的檢查方法和聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志詳細(xì)的描述了前臂伸肌群各個(gè)切面肌肉、神經(jīng)、血管彼此空間解剖學(xué)關(guān)系，將每個(gè)斷層切面的具體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)注，清晰的顯示了前臂伸側(cè)深層肌群，從不同切面描述了拇長展肌、拇短伸肌腱壓過橈側(cè)腕長短伸肌腱的特征性超聲表現(xiàn)，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察前臂肌肉肌腱自主舒縮變化，進(jìn)行特征性的肌肉識(shí)別；分別描述示指伸肌、小指伸肌實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的獨(dú)立顯示，區(qū)分肌腱與神經(jīng)聲像[7]；依照血管為標(biāo)志，清楚地顯示了骨間后動(dòng)脈對(duì)于旋后肌與拇長展肌分界標(biāo)志的解剖超聲特征。

本文通過高頻超聲對(duì)18例正常成人的36只前臂的聲像圖進(jìn)行研究，總結(jié)如下：在國內(nèi)首次全面描述正常成人前臂伸肌群超聲檢查方法及聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志，闡述了各個(gè)切面肌肉、神經(jīng)、血管彼此空間解剖學(xué)關(guān)系，并對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的超聲影像進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注；解決了前臂伸肌深層肌群超聲不易顯示的難題；通過觀察前臂肌肉肌腱自主舒縮聲像圖變化進(jìn)行前臂肌肉的識(shí)別；前臂超聲檢查要求超聲醫(yī)師熟悉復(fù)雜的前臂解剖及生理，全面掌握與前臂相關(guān)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與手外科知識(shí)，精通高頻超聲檢查技術(shù)，診斷結(jié)果對(duì)檢查醫(yī)師有很強(qiáng)依賴性。高頻超聲是一種實(shí)時(shí)、快速而有效的影像學(xué)檢查手段，為臨床診斷及治療提供了可靠而豐富的影像學(xué)信息，值得推廣應(yīng)用。

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