葛振民，賈小青，孫銘釧，宋礫銘，宋 麗，陳志遠(yuǎn)

爆震性耳聾（explosive deafness）是一次或多次高強度脈沖噪聲瞬時暴露引起的急性聲損傷，由于直接的機械損傷和間接的代謝因素影響最終可導(dǎo)致不可逆的聽力減退。目前有關(guān)爆震性耳聾的治療仍沒有肯定的治療方案。本研究旨在觀察地塞米松鼓室局部用藥治療爆震性耳聾的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006-12～2009-02來筆者所在醫(yī)院就診并確診為爆震性耳聾且無鼓膜穿孔的患者37例，隨機分為兩組：地塞米松治療組（試驗組）23例，男21例，女2例；常規(guī)治療（對照）組14例，男12例，女2例。兩組受試者年齡17～45歲，平均（24.6±9.3）歲，既往均無聽力減退、耳部疾病或其它影響聽力的疾?。ㄈ纾焊哐獕?、糖尿病、耳毒性藥物使用等）病史。

1.2 方法 兩組受試者耳鏡檢查后，分別行純音測聽、聽性腦干反應(yīng)測聽（ABR）檢查。試驗組：鼓室灌注地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥廠，5 mg/ml）5 mg，1次/隔日，共4次。鼓室灌注方法如下：75%乙醇消毒患耳外耳道，以7號長針行鼓膜后下方穿刺，緩慢注入地塞米松注射液5 mg，同時頭后仰并向?qū)?cè)耳傾斜約45°，避免吞咽動作，保持該姿勢30 min。對照組：地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥廠，5 mg/ml）10 mg，靜脈滴注1次/d×7。兩組同時靜脈滴注擴血管藥（金納多35 mg，1次/d）、口服維生素B1和彌可保（腺苷輔酶B12片）。兩組患者治療7 d、隨訪30 d后，分別再次行純音測聽、ABR檢查。

1.2.1 純音測聽 由專人按GB規(guī)定的測試方法，對每例受試者進(jìn)行0.5、1.0、2.0、4.0 kHz頻率的常規(guī)純音測聽。儀器采用丹麥生產(chǎn)的MadsenOB 922型臨床聽力計，測試在環(huán)境噪聲<30 dB隔聲室內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 ABR ABR測試儀器選用日本光電誘發(fā)電位儀。測試在隔聲屏蔽室進(jìn)行，記錄電極置于顱頂，參考電極置同側(cè)乳突處，前額發(fā)際接地。短聲刺激，帶通濾波100～3000 Hz，分析時間 10 ms，疊加1000次。刺激強度從70 dBnHL開始，以10 dBnHL級依次遞減，以能引出可重復(fù)記錄到波Ⅴ的最小聲強作為ABR波Ⅴ閾值。測試指標(biāo)：①Ⅰ～Ⅴ波間期(Ⅰ～Ⅴ IPL)；②波Ⅴ閾值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用配對t檢驗分析同組治療前后差異，t檢驗分析組間差異。所有檢測結(jié)果采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

兩組受試者聽閾（HTL）、聽性腦干反應(yīng)Ⅰ～Ⅴ波間期（ABR Ⅰ～Ⅴ IPL）治療前結(jié)果見表1，7 d治療后結(jié)果及30 d隨訪結(jié)果見表2。表1顯示治療前聽閾、聽性腦干反應(yīng)Ⅰ～Ⅴ波間期在兩組之間無顯著的差異（P>0.05）。表2顯示兩組治療后聽閾、聽性腦干反應(yīng)Ⅰ～Ⅴ波間期與各自治療前相比較存在非常顯著性差異（P<0.01）。表2顯示7 d治療后、治療后30 d聽閾、聽性腦干反應(yīng)Ⅰ～Ⅴ波間期在兩組之間存在非常顯著性差異（P<0.01）；同時聽閾、聽性腦干反應(yīng)Ⅰ～Ⅴ波間期7 d治療后與治療后30 d相比較試驗組無顯著性差異（P>0.05），而對照組存在非常顯著性差異（P<0.01）。

表 1 兩組受試者治療前聽力檢查結(jié)果（x±s）

表 2 兩組受試者治療后7、30 d聽力檢查結(jié)果（x±s）

3 討論

美軍在對于爆震性耳聾的治療中，要求患者首先脫離噪聲環(huán)境并在絕對安靜的環(huán)境中休息21 d；其他國家比如法國，常規(guī)治療要求使用糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼松龍1.5 mg/kg,IV，共6 d）。爆震性聲損傷的損傷機制包括兩個方面[1]：一是機械破壞，由于基底膜過度運動造成，包括：蓋膜分離、纖毛橋聯(lián)斷裂、甚至基底膜破裂；二是代謝紊亂，包括：①離子：鉀或鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流；②缺血：引起缺氧及缺血再灌注損傷；③興奮毒性：主要是谷氨酸的大量釋放；④自由基的產(chǎn)生：耳蝸產(chǎn)生大量的自由基導(dǎo)致細(xì)胞的破壞。所有機制最后導(dǎo)致細(xì)胞的壞死或凋亡。因此，人們推測主要的損傷發(fā)生在4 kHz是由于機械損傷直接作用于Coti器造成的；而更大范圍的損傷反映的是導(dǎo)致細(xì)胞死亡的第二途徑，即噪聲導(dǎo)致的代謝應(yīng)激，這為藥物治療爆震性耳聾提供了理論基礎(chǔ)。

糖皮質(zhì)激素已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療由免疫介導(dǎo)的內(nèi)耳損害所致的疾病或癥候群[2]，如自身免疫性內(nèi)耳病、特發(fā)性突聾、Meniere病和Cogan綜合征等，但給藥方式多采用全身給藥。但遇到高血壓、糖尿病以及消化道潰瘍時不宜全身使用激素，加之長期和（或）大劑量全身應(yīng)用激素，易產(chǎn)生破壞性的不良反應(yīng)，限制了全身激素的使用。本文采用了純音測聽和ABR檢查評估爆震性噪聲損傷后鼓室局部注射地塞米松和靜脈注射地塞米松兩種不同治療的臨床療效。爆震傷后，純音測聽和ABR閾值顯著升高，給予治療后兩組受試者均聽力改善。綜合考慮純音測聽與ABR，兩種治療均有相對明確的療效。已有的研究證實人類和嚙齒類動物內(nèi)耳表達(dá)糖皮質(zhì)激素受體[3]。糖皮質(zhì)激素能通過基因或非基因的轉(zhuǎn)化途徑發(fā)揮治療作用。利用噪聲損傷小鼠動物模型給予糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑RU486可以對抗甲基潑尼松龍的治療作用[4]。因此，在內(nèi)耳激素的保護(hù)作用可能和結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體有關(guān)。其中一個最為大家所熟知的作用是通過抑制磷脂酶A2、環(huán)氧合酶-2及誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶減少炎癥因子的產(chǎn)生。另外，還有其它的一些可能機制，比如：抑制細(xì)胞因子的表達(dá)、增加抗凋亡Bcl-2基因的表達(dá)、或調(diào)節(jié)核因子κB的功能，該核因子通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子起保護(hù)作用[5]。

常規(guī)地塞米松靜脈滴注治療也能夠起到一定的療效，但本文兩組治療7 d后存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，提示地塞米松鼓室內(nèi)局部注射治療可加速傷后早期聽功能的恢復(fù)。這一點在有關(guān)耳蝸內(nèi)應(yīng)用甲基潑尼松龍治療NIHL的研究中也有相同情況發(fā)現(xiàn)[6]。停止治療以后30 d隨訪與7 d治療后聽閾相比較可見試驗組無變化，而對照組小幅提高，表明治療后遠(yuǎn)期 （30 d）試驗組聽閾的閾移較對照組更小，統(tǒng)計學(xué)分析兩組間存在顯著差異，提示鼓室局部地塞米松注射較常規(guī)地塞米松靜脈滴注對爆震性耳聾患者具有更好的聽力保護(hù)作用。Parnes等[7]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，鼓室內(nèi)應(yīng)用地塞米松后，內(nèi)耳組織中的藥物濃度高于全身給藥，說明鼓室內(nèi)的激素可能通過圓窗膜直接擴散提高臨床療效，并且可避免全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng)。

總之，本文比較了鼓室局部注射地塞米松和靜脈注射地塞米松兩種爆震性耳聾治療方案。鼓室局部注射與靜脈注射地塞米松治療早期均能夠加速聽功能的恢復(fù)，但遠(yuǎn)期作用鼓室局部注射治療優(yōu)于常規(guī)靜脈注射治療。

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