肖丹 張德輝
(北京世紀(jì)壇醫(yī)院 口腔科,北京 100038)
根管治療中,有效控制根管內(nèi)感染源是治療成功的首要條件。感染物質(zhì)的清除和根管內(nèi)消毒主要依靠根管預(yù)備時(shí)的機(jī)械切割和化學(xué)沖洗作用,根管內(nèi)封藥則起輔助作用。傳統(tǒng)的根管治療包括根管預(yù)備、根管消毒和根管充填3個(gè)步驟?;颊呔驮\次數(shù)多,療程長(zhǎng)。一次性根管治療是在根管預(yù)備后即刻進(jìn)行根管充填,不但減少了療程間的細(xì)菌感染機(jī)會(huì),而且可以縮短療程,減少就診次數(shù),提高患者的依從性。但迄今為止,關(guān)于這種治療的臨床研究因病例選擇、研究方法、觀察時(shí)間和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同,結(jié)果也不盡相同,甚至有很大的差異。本文旨在研究感染根管一次性根管治療的臨床療效,為臨床治療提供參考。
于2005年2月—2006年2月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院口腔科選擇86例就診患者的138顆患牙為研究對(duì)象。采用擲硬幣法隨機(jī)將患牙分為2組:一次性根管治療組(簡(jiǎn)稱一次組)和二次根管治療組(第1次治療后氫氧化鈣封藥1周,簡(jiǎn)稱二次組)。一次組患牙76顆,來(lái)自76例患者,男性31例,女性45例,平均年齡(46.9±14.7)歲;二次組患牙62顆,來(lái)自62例患者,男性34例,女性28例,平均年齡(45.7±13.7)歲?;佳兰{入標(biāo)準(zhǔn):診斷為牙髓壞死、慢性根尖周炎、急性根尖周炎的單根管患牙。排除標(biāo)準(zhǔn):根管內(nèi)滲出不能控制、急性根尖周炎伴間隙感染、根管再治療、牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)1/2的患牙,以及患有全身系統(tǒng)疾病和不能按時(shí)復(fù)診的患者。86例患者中有52例患者每例治療2顆牙齒,隨機(jī)選擇1顆納入一次組,另1顆納入二次組。除了1例患者為2顆牙齒同時(shí)進(jìn)行治療外,其余51例患者均為1顆患牙治療完全結(jié)束后,再開始第2顆患牙的治療。
2組患者的性別構(gòu)成、年齡經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患牙的牙位、術(shù)前診斷和根尖周指數(shù)(periapical index,PAI)見表1。PAI評(píng)分參照Orstavik等[1]提出的PAI分類標(biāo)準(zhǔn),按5級(jí)記分,1、2級(jí)為正常,3級(jí)以上為炎性改變。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),2組牙位、術(shù)前診斷和PAI的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表 1 2組患牙的牙位、術(shù)前診斷和PAITab 1 Tooth position,diagnosis and PAI of two groups
1.2.1 自我評(píng)定 患者根據(jù)自身感受打分,在疼痛記錄卡上記錄疼痛情況。采用疼痛標(biāo)尺法,分為以下4類:無(wú)疼痛為0分,牙齒感覺正常;輕度疼痛為1~3分,牙齒有輕微疼痛;中度疼痛為4~7分,牙齒疼痛較重但可耐受;重度疼痛為8~10分,疼痛不能耐受,需接受急診處理。統(tǒng)計(jì)分析時(shí),凡結(jié)果位于2個(gè)分值之間的,按較高的分值記錄。一次組記錄術(shù)前、術(shù)后即刻到術(shù)后第7天復(fù)診時(shí)的疼痛情況,二次組分別記錄術(shù)前、每次治療后即刻至第7天復(fù)診時(shí)的疼痛情況。
1.2.2 臨床評(píng)定 由醫(yī)生對(duì)牙齒進(jìn)行檢查,記錄患牙的疼痛情況。無(wú)痛:臨床檢查無(wú)不適;輕度疼痛:叩、捫、咬診不適或疼痛(+);中度疼痛:叩診疼痛(++),或捫、咬診疼痛;重度疼痛:叩診疼痛(+++),或不能咬合需切開引流。
在詢問病史和術(shù)前檢查后,由患者本人在疼痛記錄卡上記錄術(shù)前疼痛的自我評(píng)分值。拍攝術(shù)前X線牙片,常規(guī)開髓、拔髓;采用ProTaper鎳鈦器械和冠—根向預(yù)備技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備。用Root-ZX根尖定位儀(Morita公司,日本)測(cè)量并確定工作長(zhǎng)度;沖洗液為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%次氯酸鈉溶液。根管預(yù)備結(jié)束后,采用消毒紙捻吸干根管,以備根管充填或封藥。
一次組在上述操作完成后,采用冷側(cè)壓法行根管充填,充填材料為根充糊劑Cortisomol(法國(guó)碧蘭公司)和牙膠尖。二次組在根管預(yù)備后氫氧化鈣封藥1周,確認(rèn)根管內(nèi)無(wú)滲出、根尖無(wú)叩痛時(shí),依照上述步驟完成根管充填。術(shù)后均拍攝X線牙片,要求充填致密且為恰填。所有患者的根管治療均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生完成。除此之外,2組中的急性癥狀者,根據(jù)病情給予其他常規(guī)對(duì)應(yīng)處理措施。2組分別于治療后6月、1年、2年復(fù)查。
1.4.1 X線牙片評(píng)定PAI 術(shù)前和術(shù)后6月、1年、2年的X線牙片經(jīng)編號(hào)后盲法分配,由2名臨床醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師分別評(píng)定PAI。參照Orstavik等[1]提出的PAI分類標(biāo)準(zhǔn)按5級(jí)記分。病變表現(xiàn)介于2個(gè)分值之間者按重度評(píng)定。計(jì)算3名觀察者之間的判斷符合率,要求具有中至高度的一致性;3名觀察者1個(gè)月后再次評(píng)定相同的X線片,要求具有中度的自身一致性。
1.4.2 綜合療效評(píng)估 治愈:自覺無(wú)不適,牙齒功能良好,各臨床檢查項(xiàng)目未見異常,PAI為1~2級(jí)。有效:自覺無(wú)不適,牙齒功能良好,各臨床檢查項(xiàng)目未見異常,PAI不變或下降。失?。鹤杂X有不適感,臨床檢查有叩診不適或根尖區(qū)紅腫,有竇道或捫痛,PAI上升。
2組患牙疼痛的患者自我評(píng)定情況見表2。由表2可見,經(jīng)卡方檢驗(yàn),術(shù)前2組患牙出現(xiàn)各級(jí)疼痛的構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,一次組術(shù)后0~7 d和二次組第1次術(shù)后0~7 d出現(xiàn)各級(jí)疼痛的構(gòu)成比也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。二次組在第2次治療術(shù)后0~7 d有9顆患牙出現(xiàn)疼痛。
2組患牙疼痛的臨床評(píng)定情況見表3。經(jīng)卡方檢驗(yàn),術(shù)前2組患牙出現(xiàn)各級(jí)疼痛的構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,一次組術(shù)后0~7 d和二次組第1次、第2次治療術(shù)后0~7 d出現(xiàn)各級(jí)疼痛的構(gòu)成比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。二次組在第2次治療術(shù)后0~7 d有22顆患牙出現(xiàn)疼痛。
表 2 2組根管治療術(shù)前和術(shù)后自我評(píng)定的疼痛情況(牙數(shù),構(gòu)成比/%)Tab 2 Pre-operative and post-operative pain evaluated by patients of two groups(n,proportion/%)
表 3 2組根管治療術(shù)前和術(shù)后臨床評(píng)定的疼痛情況(牙數(shù),構(gòu)成比/%)Tab 3 Pre-operative and post-operative pain evaluated by clinical examination of two groups(n,proportion/%)
2組患牙在治療后6月、1年、2年的治愈率和有效率見表4。經(jīng)卡方檢驗(yàn),2組患牙在治療后6月、1年、2年的治愈率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
表 4 2組患牙治療后6月、1年、2年的治療效果(牙數(shù),構(gòu)成比/%)Tab 4 Results of one-visit and two-visit root canal therapy after 6 months,one year and two years(n,proportion/%)
患者,女,28歲。主訴:下頜前牙變色1月余。臨床檢查:41、31遠(yuǎn)中舌側(cè)齲壞,叩痛(±),無(wú)松動(dòng),牙齦未見竇道;X線片顯示根尖區(qū)陰影(圖1A)。臨床診斷:慢性根尖周炎。治療方法:因?yàn)?顆牙相鄰,因此同時(shí)進(jìn)行治療,41納入一次組,31納入二次組。2顆患牙同時(shí)開髓、拔髓,然后做根管預(yù)備,41即刻進(jìn)行根管充填,31封氫氧化鈣1周后再行根管充填(圖1B)。2顆患牙治療后患者均無(wú)疼痛感,經(jīng)臨床檢查也未出現(xiàn)疼痛。治療后6月和1年復(fù)查,患牙療效良好,X線片顯示2顆患牙均已治愈(圖1C、D)。
圖 1 典型病例的術(shù)前和術(shù)后X線片F(xiàn)ig 1 Pre-and post-operative X-ray films of the typical case
根管治療是利用機(jī)械和化學(xué)的方法盡量去除根管內(nèi)的感染源,再經(jīng)嚴(yán)密充填根管將根管內(nèi)極少量的殘存細(xì)菌有效封閉,防止發(fā)生根管再感染,使血液循環(huán)豐富的根尖周組織行使其防御和再生功能,預(yù)防或修復(fù)根尖周病變[2]。一次性根管治療從20世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床實(shí)踐至今,對(duì)非感染根管的治療效果已得到廣泛的認(rèn)同;但對(duì)于感染根管,由于擔(dān)心其術(shù)后反應(yīng)重,影響療效,目前尚無(wú)一致的認(rèn)識(shí)。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在以下2個(gè)方面。
根管治療術(shù)后可能發(fā)生2種疼痛。一種是突然爆發(fā)的疼痛或腫脹,需急診處理;另一種疼痛較輕,患者可以耐受,但較為常見[3]。在根管治療中,牙本質(zhì)碎屑、殘留牙髓、微生物被推出根尖孔,根管預(yù)備器械超出根尖孔或沖洗時(shí)壓力過大,均可引起根尖周組織的炎癥和疼痛[4]。筆者認(rèn)為,臨床醫(yī)生應(yīng)注意根管預(yù)備的方法和器械選擇,盡量減少對(duì)根尖周組織的刺激。本研究采用能減少推出根尖孔碎屑的鎳鈦器械[5]及冠—根向預(yù)備技術(shù),有利于減輕根管治療的術(shù)后反應(yīng)。Albashaireh等[6]認(rèn)為,一次性根管治療的疼痛發(fā)生率較低,其原因是器械使用較少和充填及時(shí),可以預(yù)防因暫封物滲透所引起的根管再感染,以及由此帶來(lái)的疼痛。
根據(jù)本研究患者主觀感受所獲得的資料顯示,一次組和二次組的疼痛均主要發(fā)生在術(shù)后第1天,以后逐漸下降,2組間自我評(píng)定疼痛率也無(wú)明顯差異。該結(jié)果說(shuō)明在控制感染擴(kuò)散的條件下,一次性根管治療本身引起或激發(fā)炎癥的可能性不大。以前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為,對(duì)處于急性根尖周炎期的患者來(lái)說(shuō),2次治療可減輕不適癥狀。但本研究結(jié)果顯示,對(duì)于根管預(yù)備后根管內(nèi)已無(wú)滲出,特別是已行膿腫切開的急性根尖周炎患者,在根管形態(tài)不復(fù)雜且操作刺激較小的情況下,一次性根管治療是可行的。相較而言,2次治療需再次進(jìn)入根管產(chǎn)生刺激,增加了激惹引起疼痛的概率。
據(jù)報(bào)道,常規(guī)根管治療術(shù)后治愈率約為70%~90%[7-8],一次性根管治療術(shù)后治愈率約為68%~96%。結(jié)果差異較大,可能是由于療效觀察時(shí)間、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及治愈率計(jì)算方法不同所致。本研究觀察一次性根管治療術(shù)后2年治愈率為98.7%,可能與所選病例均為單根管患牙,治療操作難度較低有關(guān)。
本研究中,一次組與二次組的術(shù)后愈合情況也無(wú)明顯差異;2組的未愈病例均為慢性根尖周炎,術(shù)前PAI為5級(jí),術(shù)后2年下降至3~4級(jí),但患牙無(wú)不適癥狀,可以正常使用。
此外,筆者在臨床上觀察到,術(shù)前PAI高的病例,治愈率低于PAI低的病例,說(shuō)明大面積的根尖周病變不會(huì)在短期內(nèi)消失。根管治療術(shù)后至少應(yīng)觀察1年,若觀察3~4年則療效更為穩(wěn)定。Orstavik[9]對(duì)術(shù)前有慢性根尖周炎和無(wú)慢性根尖周炎的患牙進(jìn)行1~4年的追蹤觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是根尖周病變的愈合率還是術(shù)后新病變的發(fā)生率均在術(shù)后1年達(dá)到最高。本研究中根尖周病變愈合的病例大部分出現(xiàn)在根管治療1年后,與Orstavik[9]研究結(jié)果基本一致。
綜上所述,本研究結(jié)果表明,與2次治療完成根管充填相比,感染根管一次性根管治療術(shù)后疼痛發(fā)生率和治愈率均無(wú)明顯差異。由于一次性根管治療的疼痛期短,沒有激惹2次疼痛的風(fēng)險(xiǎn),因此具有一定的臨床可行性,但應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作步驟,排除有嚴(yán)重急性癥狀的病例。
[1] Orstavik D,Kerekes K,Eriksen HM.The periapical index:A scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis[J].Endod Dent Traumatol,1986,2(1):20-34.
[2] Maalouf EM,Gutmann JL.Biological perspectives on the nonsurgical endodontic management of periradicular pathosis[J].Int Endod J,1994,27(3):154-162.
[3] Walton R,Fouad A.Endodontic interappointment flare-ups:A prospective study of incidence and related factors[J].J Endod,1992,18(4):172-177.
[4] Fava LR.A comparison of one versus two appointment endodontic therapy in teeth with non-vital pulps[J].Int Endod J,1989,22(4):179-183.
[5] 張成飛,趙寶紅,林瓊光,等.不同根管預(yù)備方法對(duì)根尖孔溢出碎屑和液體的影響[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,17(3):224-226.ZHANG Cheng-fei,ZHAO Bao-hong,LIN Qiong-guang,et al.Apical extrusion of debris and irrigants by using two hands and two engines-driven instrumentation techniques[J].J Modern Stomatol,2003,17(3):224-226.
[6] Albashaireh ZS,Alnegrish AS.Postobturation pain after singleand multiple-visit endodontic therapy.A prospective study[J].J Dent,1998,26(3):227-232.
[7] Smith CS,Setchell DJ,Harty FJ.Factors influencing the success of conventional root canal therapy—a five-year retrospective study[J].Int Endod J,1993,26(6):321-333.
[8] Sjogren U,Hagglund B,Sundqvist G,et al.Factors affecting the long-term results of endodontic treatment[J].J Endod,1990,16(10):498-504.
[9] Orstavik D.Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man[J].Int Endod J,1996,29(3):150-155.