黃娟 吳友農(nóng) 葛兵 胡申琳

（1.泰州市人民醫(yī)院 口腔科，江蘇 泰州 225300；2.南京醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 南京 210029）

前牙受到外力撞擊容易發(fā)生外傷，其中冠折最為多見[1]。冠折后的修復(fù)方法主要包括復(fù)合樹脂、烤瓷貼面、烤瓷冠、斷冠再接等[2]。斷冠再接是指前牙冠折后采用粘接材料將牙折片重新粘接回原位，具有形態(tài)真實(shí)、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。

斷冠再接后的強(qiáng)度是臨床醫(yī)生和患者比較關(guān)心的問題，其中粘接劑是影響再接效果的關(guān)鍵因素之一。近30年來，先后出現(xiàn)了多種不同的粘接系統(tǒng)，從第4代三步法粘接劑、第5代兩步法粘接劑到2000年后出現(xiàn)的第6、7代一步法粘接劑，操作步驟不斷簡(jiǎn)化，大大減少了臨床操作時(shí)間。粘接劑在簡(jiǎn)化操作的同時(shí)，粘接性能如何還有待研究。本研究以可樂麗菲露兩步法和一步法粘接劑為研究對(duì)象，比較二者用于斷冠再接的剪切強(qiáng)度，為臨床治療時(shí)選擇合適的粘接劑提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 粘接材料和儀器

日本可樂麗菲露公司生產(chǎn)的兩步法粘接劑Clearfil SE Bond（CSE）、一步法粘接劑Clearfil S3Bond（CTB）、前后牙復(fù)合樹脂Clearfil AP-X（APX）。4466型萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（Instron公司，美國(guó)）由南京大學(xué)高分子加工工藝實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 冠折模型的制作 選擇因牙周病拔除的完整的人上頜恒中切牙60顆，參照前期已建立的冠折模型制作方法制作冠折模型[3]。用記號(hào)筆標(biāo)出牙冠唇面的中、切1/3交界線，自凝塑料（上海張江生物材料有限公司）常規(guī)調(diào)拌后將中切牙包埋于鋼管內(nèi)，使牙唇面切1/3垂直于鋼管口，調(diào)拌刀修整自凝塑料表面，使之略高于鋼管邊緣，并與牙冠標(biāo)記線平齊，塑料凝固后置于生理鹽水中備用。制備好的試件固定在夾具中置于萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)加載臺(tái)上，用鏟形的刀具垂直于牙唇面作用在包埋處，以1 mm·min-1的速度持續(xù)加載至牙冠折斷（圖1），記錄牙冠折斷時(shí)的力值。觀察折裂片的完整性，牙折裂片為完整1塊者視為成功。選取建立成功的冠折模型40個(gè)，放入盛有生理鹽水的小瓶中浸泡24～48 h，備用。

圖1 剪切力測(cè)試實(shí)物圖（左）和示意圖（右）Fig 1 Picture（left） and schematic diagram（right） of shear bond strength test

1.2.2 樣本分組 將40個(gè)樣本隨機(jī)分為A、B組。分組方法：將40個(gè)樣本按照制備時(shí)的剪切力大小從小到大排列，按1～40自然數(shù)編號(hào)，將相鄰2個(gè)樣本編為1個(gè)區(qū)組，共分為20個(gè)區(qū)組。查隨機(jī)數(shù)字表[4]，從第9行第1列起，從左往右取20個(gè)隨機(jī)數(shù)，奇數(shù)所對(duì)的分組順序?yàn)锳B，偶數(shù)所對(duì)的分組順序?yàn)锽A，如第1個(gè)區(qū)組隨機(jī)數(shù)為奇數(shù)，則分組順序?yàn)锳B，1號(hào)樣本分配在A組，2號(hào)樣本分配在B組。其他區(qū)組按同樣的方法進(jìn)行分組。

1.2.3 斷冠再接 A組：采用CSE和AP-X進(jìn)行斷冠再接，按照廠家說明書介紹的步驟進(jìn)行粘接。清潔2個(gè)斷端面，在斷端面上涂布CSE處理劑，放置20 s，氣槍輕吹；涂布粘接劑，放置20 s，氣槍輕吹，光照10 s；在2個(gè)斷端面上涂少許AP-X復(fù)合樹脂，將牙折裂片復(fù)位，在折裂線處光照20 s。再接后樣本常溫保存在生理鹽水中24～48 h備用。

B組：采用CTB和AP-X進(jìn)行斷冠再接，按照廠家說明書介紹的步驟進(jìn)行粘接。清潔2個(gè)斷端面，在斷端面上涂布CTB，放置20 s，氣槍輕吹，光照10 s；在2個(gè)斷端面上涂少許AP-X復(fù)合樹脂，將牙折裂片復(fù)位，在折裂線處光照20 s。再接后樣本常溫保存在生理鹽水中24～48 h備用。

1.2.4 剪切力測(cè)試 將再接后的樣本重新固定在方形夾具中，置于萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)加載臺(tái)上，用與制作冠折模型相同的加載方法，持續(xù)加力至牙冠折斷為止，記錄牙冠斷裂時(shí)的力值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)2組間完整牙、斷冠再接牙的剪切力進(jìn)行兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，對(duì)各組內(nèi)完整牙和斷冠再接牙的剪切力進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2組完整牙和斷冠再接牙的剪切力見表1。統(tǒng)計(jì)分析表明，A組和B組完整牙的剪切力之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.766，P=0.448），2組樣本的可比性好；A組斷冠再接牙的剪切力明顯高于B組，2組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.17，P=0.000）；A、B組完整牙與斷冠再接牙的剪切力間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（A組：t=17.464，P=0.000；B組：t=20.755，P=0.000）。

表1 2組完整牙和斷冠再接牙的剪切力（±s）Tab 1 Shear bond strength of intact and reattached anterior teeth of two groups（±s）

表1 2組完整牙和斷冠再接牙的剪切力（±s）Tab 1 Shear bond strength of intact and reattached anterior teeth of two groups（±s）

組別 剪切力/N完整牙 斷冠再接牙A 881.85±175.69 324.32±65.91 B 842.34±149.49 263.08±55.88

3 討論

3.1 冠折模型的制作

迄今為止前牙冠折的模型制作方法主要有2種。一種是線性切割法[5-6]，通過厚度為0.3～0.5 mm的金剛砂切片機(jī)切割使切牙冠折，這種方法雖可獲得較為一致的折裂片，但因刀片有一定的厚度，切割時(shí)必然會(huì)造成牙體組織的整齊損失，加之切割后的折裂面易形成影響粘接效果的玷污層，這些都與臨床實(shí)際情況不同，從而影響研究結(jié)果。另一種是點(diǎn)狀接觸，通過加力折斷的方法使切牙冠折[7]，就是使牙齒的某一點(diǎn)持續(xù)受力直到折斷。這種方法克服了某些線性切割的缺點(diǎn)，同時(shí)還能得到牙折斷時(shí)確切的力值。然而，這種方法仍存在不足，主要是所制折裂片的形態(tài)之間差別很大，折裂片數(shù)可能是1塊，也可能是多塊，這就導(dǎo)致模型間差異大，基線不一致，影響研究結(jié)果。本研究采用鏟形刀具線性接觸，用萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)加載折斷，即線性加力法，結(jié)合了上述2種方法的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 粘接劑的選擇

1955年，酸蝕劑技術(shù)開始應(yīng)用于牙體粘接，從此粘接技術(shù)得到了迅速發(fā)展[8]。20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)了第5代兩步法粘接劑，分為2個(gè)亞型，一種是將底膠處理和樹脂粘接結(jié)合，仍采用全酸蝕技術(shù)，另一種是將酸蝕和底膠處理結(jié)合，采用自酸蝕技術(shù)，CSE屬于此類。第5代粘接劑的操作簡(jiǎn)單、快捷，可以有效地減少治療后的敏感癥狀[9]。2000年后出現(xiàn)了第6、7代粘接劑，將酸蝕、底膠處理及粘接一步完成，為一步法粘接劑，操作步驟進(jìn)一步簡(jiǎn)化，減少了臨床的操作時(shí)間，CTB屬于此類。

關(guān)于CTB和CSE的研究較多，一般是比較這2種粘接劑粘接牙本質(zhì)與復(fù)合樹脂后的微拉伸強(qiáng)度。Knobloch等[10]研究認(rèn)為，這2種粘接劑沒有明顯的差別，而Perdig?o等[11]和Sadr等[12]認(rèn)為，CSE的粘接強(qiáng)度明顯強(qiáng)于CTB。研究結(jié)果的差異可能與試件的制備、試驗(yàn)條件的差異等有關(guān)。關(guān)于這2種粘接劑用于恒前牙斷冠再接剪切強(qiáng)度的比較，目前報(bào)道甚少。本研究證明，采用CSE再接后牙體的剪切強(qiáng)度明顯高于CTB，和Perdig?o等[11]的結(jié)果相符。CTB用于斷冠再接的剪切力低于CSE的原因可能是：首先CTB的酸性成分是亞甲基二磷酸鹽，弱于CSE的二甲基丙烯酸，形成的脫礦層較淺，粘接力較低[13]；其次一步法的CTB含有高濃度的酸性衍生物，親水性強(qiáng)于兩步法的粘接劑，水在中間流動(dòng)，容易導(dǎo)致樹脂滲入不完全及固化不全從而形成低分子量的低聚體，影響粘接強(qiáng)度[14-15]。

3.3 指標(biāo)的選擇

體外評(píng)價(jià)粘接劑強(qiáng)度的指標(biāo)有很多，比如剪切強(qiáng)度、拉伸強(qiáng)度、微拉伸強(qiáng)度、疲勞強(qiáng)度等。文獻(xiàn)中最常用于評(píng)價(jià)斷冠再接效果的是剪切強(qiáng)度[5-7]。剪切強(qiáng)度是指材料承受剪切載荷下失效前所承受的最大應(yīng)力，用來評(píng)價(jià)斷冠再接的強(qiáng)度有一定的代表性。因此本研究也采用這個(gè)指標(biāo)。但是剪切強(qiáng)度畢竟只能反映一個(gè)側(cè)面，全面評(píng)價(jià)斷冠再接的效果還需要結(jié)合其他指標(biāo)。

3.4 研究偏倚的預(yù)防

牙齒的形態(tài)無論怎樣都存在差別，可能會(huì)影響抗折力，為避免選擇偏倚，本研究采用隨機(jī)分組方法，使樣本有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入A、B組，組間的影響因素達(dá)到均衡水平。此外，為避免測(cè)試者的主觀因素造成的測(cè)量偏倚，本研究采用盲法，測(cè)量者不參與試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，不知道分組的情況，從而進(jìn)一步減小了偏倚。

本研究結(jié)果表明，可樂麗菲露兩步法粘接劑用于前牙斷冠再接的剪切力優(yōu)于一步法粘接劑。但本試驗(yàn)僅為剪切力的評(píng)價(jià)，關(guān)于這2種粘接劑在斷冠再接的臨床應(yīng)用上還有待進(jìn)一步研究。

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